Причины почечной недостаточности. Как диагностировать.

Острая почечная недостаточность – потенциально обратимое, внезапно наступившее выраженное нарушение или прекращение функции почек. Характерно нарушение всех почечных функций (секреторной, выделительной и фильтрационной), выраженные изменения водно-электролитного баланса, быстро нарастающая азотемия. Почечная недостаточность ведет к выраженным нарушениям метаболических процессов в организме и без лечения приводит к смерти от остановки сердца.

Причины и факторы риска

Этиология преренальной ОПН

Преренальная ОПН может развиваться при состояниях, которые сопровождаются снижением сердечного выброса (при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмии, тампонаде сердца, кардиогенном шоке). Нередко причиной становится уменьшение количества внеклеточной жидкости (при диарее, дегидратации, острой кровопотери, ожогах, асците, вызванном циррозом печени). Может возникать вследствие выраженной вазодилатации, возникающей при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Этиология ренальной ОПН

Возникает при токсическом воздействии на почечную паренхиму удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути. Развивается при бесконтрольном приеме нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов). Рентгенконстрастные вещества и перечисленные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной ОПН у больных с нарушением функции почек. Кроме того, данная форма ОПН возникает при циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина (при выраженной макрогемаглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме). Реже развитие ренальной ОПН обусловлено воспалительным заболеванием почек.

Этиология постренальной ОПН

Развивается при механическом нарушении пассажа мочи при двухсторонней обструкции мочевых путей камнями. Реже возникает при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, туберкулезных поражениях, уретритах и периуретритах, дистрофических поражениях забрюшинной клетчатки. При тяжелых сочетанных травмах и обширных хирургических вмешательствах острая почечная недостаточность вызывается несколькими факторами (шок, сепсис, переливание крови, лечение нефротоксичными препаратами).

Профилактика

Основная мера профилактики преренальной ОПН — коррекция гиповолемии, проведенная вовремя. Нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и ингибиторы АПФ применяют осторожно при поражении почечных сосудов или гиповолемии. При операциях на сердце и крупных сосудах в первые часы развития рабдомиолиза для профилактики ОПН внутривенно вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг.

Предотвратить ОПН, вызванную острой уратной нефропатией, можно ощелачиванием мочи и применением аллопуринола. При угрозе развития рабдомиолиза также актуально ощелачиванием мочи. Антидотом при отравлениях этиленгликолем и метанолом является этанол. Для предотвращения вторичной инфекции нужен уход за артериовенозными шунтами, внутривенными и мочевыми катетерами.

Симптомы и течение ОПН

Выделяют четыре фазы острой почечной недостаточности:

• Начальная фаза ОПН

Состояние пациента определяется основным заболеванием, вызывающим ОПН. Клинически начальная фаза обычно не выявляется из-за отсутствия характерных симптомов. Циркуляторный коллапс, возникающий в этой фазе, имеет очень малую продолжительность, поэтому проходит незамеченным. Неспецифичные симптомы ОПН (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) замаскированы проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.

• Олигоанурическая фаза ОПН

Анурия возникает редко. Количество отделяемой мочи — менее 500 мл в сутки. Характерна выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия, метаболический ацидоз. Отмечается понос, тошнота, рвота. При отеке легкого вследствие гипергидратации появляется одышка и влажные хрипы. Больной заторможен, сонлив, может впасть в кому. Нередко развивается перикардит, уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями. Пациент подвержен инфекции вследствие снижения иммунитета. Возможен панкреатит, стоматит паротит, пневмония, сепсис.

Олигоанурическая фаза ОПН развивается в течение первых трех суток после воздействия. Позднее развитие олигоанурической фазы считается прогностически неблагоприятным признаком. Средняя продолжительность этой стадии 10-14 дней. Период олигурии может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 6-8 недель. Продолжительная олигурия чаще возникает у пожилых пациентов с сопутствующей сосудистой патологией. При олигурической стадии ОПН, длящейся более месяца, необходимо провести дополнительную дифференциальную диагностику для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии, диффузного некроза коры почек.

• Диуретическая фаза ОПН

Длительность диуретической фазы – около двух недель. Суточный диурез постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров. Отмечается постепенное восстановление водно-электролитного баланса. Возможна гипокалиемия вследствие значительных потерь калия с мочой.

• Фаза выздоровления

Происходит дальнейшее восстановление почечных функций, занимающее от 6 месяцев до 1 года.

Анатомия и функции почек

Почки — чрезвычайно «работоспособный» орган. При их массе, составляет 0,4% от массы тела, на органный кровоток приходится 25% сердечного выброса. Метаболические процессы в почках сопровождаются использованием 10% всего кислорода, необходимого для функционирования организма.

В почках происходят процессы ультрафильтрации крови с образованием в течение суток около 150 л первичной мочи. Ультрафильтрация осуществляется только при эффективном фильтрационном давлении не ниже 12 мм рт. ст. Оно исчисляется разницей между гидростатическим (47 мм рт.ст.), онкотическим давлением плазмы (25 мм рт.ст.) и внутреннекапсулярным (10 мм рт.ст.) давлениями. Поэтому при снижении гидростатического (среднего артериального давления) или при росте внутришньокапсулярного более критические значения фильтрация прекращается, развивается почечная недостаточность.

В почечных канальцах осуществляется процесс реабсорбции воды, электролитов, других веществ, а также секреции. В конечном результате выводится из организма около 1% мочи, теперь уже вторичной, которая содержит высокую концентрацию шлаков.

Почки участвуют в кроветворении, регуляции водно-электролитного состояния и кислотно-основного равновесия. Почка — еще и секреторный орган. В ее паренхиме синтезируется ренин, который играет важную роль в формировании тонуса артериальных сосудов (артериального давления).

Осложнения острой почечной недостаточности

Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса) зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При выраженной олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови.

• Нарушения водно-солевого обмена

При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия при острой почечной недостаточности вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей. У больных, не страдающих олигурией, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Более выраженная гиперкалиемия у таких пациентов может говорить об экзогенной (переливание крови, лекарственные препараты, наличие в рационе продуктов, богатых калием) или энодгенной (гемолиз, деструкция тканей) калиевой нагрузке.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия, слабо выраженная гипермагниемия.

• Изменения крови

Следствием выраженной азотемии является угнетение эритропоэза. Сокращается продолжительность жизни эритроцитов. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия.

• Иммунные нарушения

Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Развивается воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути. Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

• Неврологические нарушения

Отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов.

• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

При ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, гипертензия.

• Нарушения деятельности ЖКТ

Больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Методы внепочечного очищения

Гемодиализ и неритонеальный диализ

Гемодиализ — это метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения различных токсических веществ из организма; метод основан на диализе и ультрафильтрации крови аппаратом «искусственная почка». Артериовенозный шунт необходим для проведения процедуры. При проведении процедуры нужно вводить гепарин, чтобы избежать свертывания крови.

Перитонеальный диализ — интракорпоральный диализ, который заключается во введении диализирующего раствора в брюшную полость на несколько часов. Диализат почти всегда находится в брюшной полости на протяжении 4-6 часов, после этого нужна его замена. Составляющие типичного диализирующего раствора:

• лактат
• натрий
• хлор
• кальций
• магний
• декстроза

Постоянный катетер Тенкхоффа необходим, чтобы ввести и вывести раствор. Он оборудован специальной муфтой для профилактики инфицирования. Перитонеальный диализ назначают в основном лицам с нефротоксической ОПН и нестабильной гемодинамикой, а также при риске кровотечения.

Для гемодиализа и перитонеального диализа показания одинаковые: рефрактерные к консервативному лечению гиперкалиемия, гиперволемия, метаболический ацидоз. Противопоказания:

• желудочное и кишечное кровотечения
• кровоизлияние в мозг
• злокачественные новообразования с метастазами
• тяжелые нарушения гемодинамики с падением артериального давления
• слабоумие
• психические расстройства

Перитонеальный диализ не назначается пациентам с ранами на передней брюшной стенке и со спаечным процессом в брюшной полости.

Осложнения. При гемодиализе могут быть такие осложнения:

• инфицирование вирусами гепатитов В и С
• тромбозы и инфицирование в области артериовенозного шунта
• диализная деменция
• аллергические реакции на материалы трубок и диализной мембраны
• амилоидоз почек (при длительном времени гемодиализа)
• бактериальный перитонит (перитонеальный диализ)

Острое повреждение почек

ОПН часто диагностируется уже при трудноустранимом почечном поражении, и терапия не гарантирует восстановления функций органа. Ориентируясь на понятие об остром повреждении почек, можно выявить острое ухудшение функций почек еще до появления гиперкреатининемии.

Острое повреждение почек бывает при быстром (до 2 суток) снижении функций почек. Для диагностики минимум два раза определяют сывороточную концентрацию креатинина в рамках 2 суток. Факторы риска острого повреждения почек такие:

• пожилой возраст
• хроническая болезнь почек
• аутоиммунные заболевания
• сахарный диабет
• сепсис
• инфекции и обструкцию мочевыводящих путей
• контакт с нефротоксинами
• травмы
• множественная миелома
• шок
• нарушения свертываемости крови
• гемотрансфузии
• расстройства электролитного гомеостаза
• беременность
• сердечная недостаточность
• острый инфаркт миокарда
• гиповолемия
• кардиохирургические вмешательства
• афроамериканская этно-расовая группа
• гипальбуминемия

При остром повреждении почек нужно ориентироваться в терапии на полное восстановление функций почек и устранение факторов, приводящих к развитию этого повреждения. Вероятны 3 исхода острого повреждения почек:

• полное выздоровление
• выздоровление с дефектом
• терминальная почечная недостаточность