Положение плода определяется расположением его продольной оси к длине матки. Когда они размещаются по одной линии, такое положение является физиологическим. Малыш размещается вдоль матки, а одна из его круглых частей (головка или тазовый конец) размещается к шейке.
Что такое поперечное положение плода? Такой диагноз указывает на то, что ребенок располагается поперек матки. Его ось размещается к оси матки под прямым углом. При этом положение не определяется. Головка и таз малыша располагаются выше гребней костей таза.
Причины.
Вызвать такую аномалию могут различные факторы, которые способствуют чрезмерной или наоборот недостаточной активности малыша в утробе. Основные причины аномалии:
- гипотония мышц брюшного пресса;
- маловодие и многоводие;
- гипотрофия плода;
- опухоли матки и тазовых костей;
- повышенный тонус миометрия;
- риск самопроизвольного аборта;
- крупный плод;
- клинически узкий таз;
- многоплодие;
- аномальное прикрепление плаценты;
- аномалии развития плода;
- пороки строения матки (двурогая, седловидная).
Почему я? Возможные причины предлежания
Это вопрос волнует каждую маму, малыш которой устроился в животе «не так, как нужно». Существует несколько возможных причин.
- Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. Головка плода отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части матки. Такое бывает после воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей, осложненных родов, при рубце на матке после кесарева сечения.
- Особенности поведения и развития плода, например повышенная подвижность из-за многоводия, маленький размер головы, недоношенность.
- Особенности строения, аномалии матки и таза: двурогая, седловидная матка, наличие перегородок или миом в матке, анатомическое сужение или аномальная форма таза.
- Ограничение подвижности плода: обвитие пуповиной, маловодие и т.п.
Обычно положение малыша в матке фиксируется к 32–34-й неделе беременности. Все эти причины лишь увеличивают риск того, что к этому сроку ребенок останется в неправильном положении, но их нельзя считать «окончательным приговором».
Симптомы.
При неправильном положении плода и отсутствии других патологий беременность в большинстве случаев притекает благоприятно. Патологические симптомы отсутствуют. Об аномальном расположении плода могут говорить внешние признаки:
- шаровидная форма матки;
- поперечно-растянутый живот;
- высота стояния дна матки увеличивается медленно и не соответствует периоду гестации;
- окружность живота выше нормы;
- сердцебиение малыша прослушивается на уровне пупка матери;
- таз и головка ребенка находятся по бокам живота.
Диагностика
Обнаружение ПППЛ-отклонений происходит главным образом в ходе акушерского обследования больной. Даже визуальный осмотр и пальпация нередко позволяют опытному специалисту заподозрить этот недуг.
Этому способствуют поперечно-овальная растянутая конфигурация живота, увеличение его окружности относительно сроков гестации и низкая высота стояния маточного дна. Пальпация обнаруживает головку и тазовую часть плода в боковых маточных отделах. В такой позиции при аускультации возможно выслушать ПЛ-сердцебиение в пупочной области тела матери.
Окончательный диагноз в большинстве случаев ставится на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ). Оно достаточно информативно для определения нарушений ПЛ-расположения, идентификации угрозы прерываний беременности и проведения динамических наблюдений.
Чем опасно поперечное положение плода для матери и плода?
Диагностирование аномального положения плода на ранних строках беременности не должно служить поводом для паники, так как есть большая вероятность его изменения на продольное. Если этого не произошло, главная опасность заключается в том, что при поперечном положении ребенка в матке большинство случаев беременности заканчивается преждевременными родами. Поэтому женщины с таким диагнозом тщательно наблюдаются и заблаговременно госпитализируются в стационар.
При отсутствии своевременной медицинской помощи поперечное положение плода может привести к таким осложнениям:
- преждевременное излитие околоплодных вод;
- массивное кровотечение;
- запущенное поперечное положение – выпадение мелких частей, вколачивание плечика в малый таз, ограниченные движения ребенка;
- разрыв матки;
- инфицирование с последующим развитием хориоамнионита, сепсиса, разлитого перитонита;
- гипоксия или асфиксия плода;
- роды сдвоенным плодом – происходят при гипертонусе матки и интенсивных схватках, когда плод перегибается в области груди, рождение живого малыша в таком случае маловероятно.
Причины патологического предлежания
- Миома
Узлы большого размера могут деформировать полость матки. Если миома подслизистая и разрастается в основном в брюшную полость, она представляет меньший риск, чем подслизистый или интерстициальный узелок. Последние два могут существенно изменить размеры полости матки.
Также следует помнить, что у женщин с небольшими опухолями, которые были стабильными до беременности, может начаться ускоренный рост после зачатия. Это связано с увеличением прогестерона и большего количества рецепторов прогестерона в узлах миомы. Ребенок, пытаясь лечь в удобном положении, заденет выступающий плотный узел и не сможет перевернуться с опущенной головой.
- Высокий паритет рождений
Причины поперечного положения плода могут заключаться в многоплодных родах. Заболевание гораздо реже встречается у первородящих матерей, но увеличивается с 4-5 родами. Повышенный риск объясняется снижением тонуса мышц живота, более дряблыми тканями, способными к значительному растяжению.
- Врожденные пороки развития матки
В случае седловидной или двурогой матки, а также при наличии в ее полости перегородок риск неправильного позиционирования намного больше. Эта анатомическая особенность формируется внутриутробно, и изменить форму матки невозможно.
- Пороки развития плода
Серьезные аномалии, которые приводят к изменению анатомии, уменьшению размера или отсутствию определенных частей плода, могут привести к поперечной ориентации. Это характерно для анэнцефалии (отсутствие головного мозга), гидроцефалии (гидроцефалии).
- Размещение подшипника
Расположение плаценты на задней стенке выше 4-5 см внутренней части глотки правильное. Фиксация плаценты ниже, полное предлежание приводит к патологическому позиционированию ребенка. Естественные роды в этом случае невозможны: после вскрытия матки происходит отслойка плаценты, массивное кровотечение и гибель малыша.
- Анатомически узкий таз
При стенозе 1-2 степени и нормальных размерах плода беременность и роды протекают нормально. Но более высокая степень сужения, косой, шершавый таз, наличие экзостозов (разрастаний на костях) не позволят ребенку правильно расположиться. Естественные роды в этом случае физически невозможны.
Подробнее об этой патологии вы можете прочитать в отдельной статье.
- Маловодина
В случае недостаточного количества околоплодных вод происходит обратное. Ребенок не может принять правильное положение из-за ограниченного пространства в полости матки.
- Много околоплодных вод
Большое количество околоплодных вод растягивает матку, позволяет плоду свободно плавать в ее полости и менять положение. Обструкция вызвана инфекцией, патологией плода, сочетающейся с внутриутробной гипоксией. При этом повышается двигательная активность ребенка, женщина слышит активные движения, что увеличивает вероятность поперечной или косой локализации.
- Угроза преждевременных родов
При постоянных или частых нагрузках на матку малыш чувствует давление на стенки матки. Это мешает разместить его в правильном положении. Таким образом, может случиться так, что правильное положение не будет достигнуто вовремя из-за наличия поперечного или косого предлежания.
- Гипотрофия плода
Фетоплацентарная недостаточность приводит к хронической гипоксии. Это сказывается на весе малыша: наблюдается задержка роста и набора веса, иногда на несколько недель. Недостаточный вес позволяет ей свободно перемещаться в полости матки и может оставаться в неправильном положении по отношению к своей оси до родов.
- Большой плод
Риск увеличивается при наличии сужения таза 1-2 степени. Ребенку не хватает места, чтобы двигаться, и он не может опуститься в малый таз, поэтому принимает неправильное положение.
- Многоплодная беременность
В случае близнецов один или оба ребенка могут занять наиболее удобную для них позу, но из-за этого им будет сложно родить естественным путем. Бывает, что первый ребенок располагается правильно, а второй лежит поперек, образуя вокруг себя своего рода пояс. Естественные роды в этом случае невозможны, это приведет к пренебрежению поперечным положением и гибели плода.
Иногда поперечное положение наблюдается при преждевременных родах, которые наступают на 28-29 неделе и до 37 недели. Опухоли придатков над входом в малый таз также являются фактором риска.
Гимнастика при поперечном положении плода.
До 34 недель гестации положение плода является неустойчивым, поэтому присутствует высокая вероятность того, что малыш разместится продольно. Для этого будущим мамам в период 30-31 неделя назначается корригирующая гимнастика. Это группа упражнений, помогающих исправить неправильное положение плода.
Чаще всего рекомендуют:
- лечь на пол, ноги согнуть и упереться пятками в пол, поднять таз выше уровня головы;
- «кошка» – стать на четвереньки, на вдохе поднимать копчик и голову, а поясницу прогибать, на выдохе – противоположные движения;
- принять коленно-локтевую позицию, таз размещается выше головы – выдержать до 20 минут.
Эти упражнения выполняют на протяжении 1-1,5 недель трижды в день. За этот период плод должен приобрести правильное положение. Если это произошло, живот нужно зафиксировать бандажом.
Так же важно правильное положение во время сна. Ребенку привычнее находиться головкой вниз, поэтому матери следует спать на той стороне, на которой находится голова малыша.
Корригирующая гимнастика противопоказана в таких случаях:
- аномальное размещение плаценты;
- многоплодие;
- аномалии пуповины;
- рубец на матке;
- наличие кровянистых выделений из влагалища;
- аномалии околоплодных вод;
- тяжелые хронические заболевания женщины;
- повышенный тонус матки;
- миома матки.
Неправильное положение плода: правда и мифы
…неправильное положение плода — это 100% показание родоразрешения через кесарево сечение
Нет! Сделать кесарево сечение рекомендуется в 60–70% случаев неправильного положения плода в матке. Но чаще всего показанием к нему становится не только нестандартное расположение, но и ряд сопутствующих причин. Естественные роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических: существенно осложняется их течение и исход, что заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения. А при поперечном или косом положении, лицевом предлежании оперативное вмешательство абсолютно необходимо.
… естественные роды при тазовом предлежании наиболее опасны для мальчиков.
Да! При рождении мальчика из такого положения есть опасность травмирования мошонки, особенно если высоко подняты ягодицы и ножки. Это может привести к бесплодию и другим проблемам в будущем. Еще одна опасность состоит в непосредственном термическом и болевом раздражении мошонки малыша при влагалищном осмотре мамы, продвижении по родовому каналу, что провоцирует преждевременное дыхание малыша. Поэтому показано кесарево сечение.
…если положить наушники «с музыкой» на живот, малыш заинтересуется и перевернется.
Нет! В большинстве случаев, если ребенок перевернулся, значит, он дозрел до подготовки к родам и смог физически проделать этот «трюк». И музыка тут ни при чем. При «нежелании» или невозможности малыша перевернуться эти методы тем более не сработают.
…тазовое предлежание негативно влияет на суставы.
Да! Возможно недоразвитие суставов и врожденный вывих.
…беременность при тазовом предлежании чаще, чем при головном, сопровождается осложнениями.
Да! Примерно в 3 раза. Осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.
Роды при поперечном положении плода.
Если положение плода так и не изменится, то естественные роды не рекомендуются и чаще всего назначается плановое кесарево сечение.
Естественные роды возможны при малом весе малыша, но и тогда необходимо следить за раскрытием шейки матки. Если раскрытие не позволяет родить самостоятельно, то назначается срочное кесарево сечение.
В случае преждевременных родов при поперечном положении плода обычно принимается решение о срочном кесаревом сечении.
Оперативное вмешательство в случае поперечного положения плода вполне оправданно, ведь существует значительный риск осложнений при естественных родах.
Поперечное положение плода влечет за собой много трудностей, но их можно легко избежать, если следовать всем указаниям врача-акушера-гинеколога.
Тактика ведения гестационного и родового периодов
Чтобы не допустить осложнений при беременности и родах, женщине необходимо спланировать зачатие. На этом этапе выявление факторов, предрасполагающих к появлению поперечного изображения, требует их устранения. Будущую маму следует проинформировать о том, что в случае миомы матки даже небольшого размера есть вероятность ускорения ее роста. Стеноз таза на 3-4 градуса, патологические искривления могут быть прямым показанием к кесареву сечению.
После начала беременности принимаются меры по снижению риска преждевременных родов. Но долгое время положение плода нестабильно. Если ему поставили диагноз на 25-26 неделе, это не повод для паники. В эти сроки необходимо установить причину поперечного предлежания и по возможности устранить ее.
Судороги часто возникают в результате инфекции. Антибактериальная терапия назначается в зависимости от вида возбудителя. Если плод гипотрофен, рекомендуется лечение для улучшения кровотока и поддержки функции плаценты. Большинство причин бокового предлежания исправить невозможно.
Есть способы изменить нестабильную позу, которые можно использовать на поздних сроках беременности, но не позднее 35 недель беременности.
Гимнастика
На 32 неделе беременности и до 34 недель разрешен комплекс корректирующих упражнений, направленных на изменение положения малыша, при отсутствии противопоказаний. К ним относятся:
- симптомы прерывания беременности — под воздействием активных упражнений матка может напрячься и родовой механизм может активироваться
- миома матки — расположение узла может быть таким, что мешает правильному переворачиванию плода (беременность с миомой матки сопряжена с риском кровотечения и риском отслоения плаценты);
- кровянистые выделения — могут указывать на отслойку нормально расположенной плаценты, поэтому любые физические нагрузки могут ускорить этот процесс;
- Рубец на матке — при выполнении упражнений учитывайте возможное повреждение рубца, а также риск разрыва матки в случае гипертонии матки, вызванного упражнениями.
Осторожность. Упражнения по выворачиванию плода в поперечное положение нельзя выполнять самостоятельно в домашних условиях. Они проводятся под руководством врача или акушерки в женской консультации, чтобы в случае осложнений можно было оказать медицинскую помощь.
Одна из схем была предложена И.Ф. Дикана. Он включает следующие шаги:
- Из положения лежа повернитесь на правый бок.
- Сохраняйте это положение в течение 10 минут.
- Выверните наизнанку и подождите 10 минут.
- Курс повторить 2-3 раза, до 3 попыток в день.
Выполните следующий комплекс упражнений:
- Лягте на гибкую ровную поверхность, кровать не подходит. Делайте повороты из стороны в сторону каждые 10 минут 2-3 раза в день.
- Приподнятое положение таза. Применяется 2-3 раза в день по 10-15 минут. Для этого под таз и бедра кладут подушки так, чтобы ноги находились на 20-30 см над головой.
- Положение колена следует принимать 3 раза в день в течение 15 минут.
Некоторые врачи рекомендуют I.I. Грищенко и А. Шулешов. В него входит комплекс упражнений:
- Лягте на бок, соответствующий положению головы плода, согните ноги в тазобедренных и коленных суставах. Оставайтесь в этом положении 5 минут.
- Сделайте глубокий вдох и перевернитесь на ту же сторону и задержитесь в таком положении на 5 минут.
- Вытяните ножку, соответствующую положению плода. Если голова справа — справа, если слева — слева.
- Обхватите руками все еще согнутую ногу и переместите ее на противоположную сторону от положения плода. Делаем круг со слегка наклоненным вперед туловищем. Выдохните и выпрямите ногу.
Выполняйте упражнение натощак, чтобы оно не мешало работе и не вызывало изжогу или отрыжку.
В каком положении можно расположить плод в поперечном положении?
Это зависит от того, с какой стороны смотрит голова. Если он правосторонний, нужно спать на этом же боку. Если он повернут на левую сторону, положение сна матери также должно быть на левой стороне.
Если результат гимнастики положительный, необходимо установить новое положение плода. Для этого подготовлены специальные тканевые валики. Их кладут по бокам плода и прикрепляют к повязке. Благодаря новому устройству беременная ходит до начала родов.
Если упражнение не сработает, ваш врач запишет это в историю вашей беременности и родов и решит, нужна ли внешняя ротация.
Техника поворота
Манипуляция проводится врачом только через брюшную стенку, вводить руки во влагалище не требуется. Для проведения процедуры должны быть соблюдены следующие условия:
- хорошая подвижность плода;
- правильные размеры таза (внешний симфиз 8 см);
- нет показаний к преждевременному прерыванию родов (КТГ асфиксия плода, предлежание плаценты, кровотечение).
У женщин после многоплодных родов с хорошо тугой брюшной стенкой внешняя ротация выполняется без анестезии. В остальных случаях роженице дают раствор Промедола на 30 минут. Пациентку укладывают на жесткую кушетку, подтягивая к себе ноги. Врач пальпирует головку плода и конец таза. Он кладет руки так, чтобы они находились на этих частях, и хватается за них.
Затем начните давить на голову, двигая ее к входу в малый таз. Другая рука давит на тазовый конец плода и перемещает его вверх. Манипуляция требует определенной силы и настойчивости, но в то же время осторожности. Если матка уже начала сокращаться, в период покоя проводят ротацию. Когда происходит сокращение, его нужно избегать, но руки не отпускают плод, тем самым фиксируя его положение и не позволяя ему вернуться назад.
Наружное вращение плода
После манипуляции беременной назначается повязка со специальными валиками. Внешнее вращение не устраняет причину неправильного положения. Поэтому в последнее время его применяют все реже из-за высокого риска осложнений процедуры. Они могут включать:
- преждевременное излияние околоплодных вод;
- начало родов;
- отслойка плаценты;
- кровотечение.
Родоразрешение
Единственный реальный способ прервать беременность при поперечном положении плода — это кесарево сечение. Операция проводится по плану. Чтобы снизить риск развития осложнений, беременную на 36-37 неделе госпитализируют для наблюдения и подготовки к операции.
Ваш врач может попытаться изменить положение вашего ребенка перед операцией. Для этого женщина ложится на бок и ждет, пока презерватив встанет на место. Если это невозможно в условиях стационара, выполняется плановое кесарево сечение.
В случае пренебрежения поперечным положением вне зависимости от состояния ребенка роды заканчиваются только кесаревым сечением и нет ожидания самопроизвольного обращения.
Коррекция положения
Если до 34 недели поставили заключение «поперечное предлежание плода», не стоит бить тревогу и волноваться, ведь до окончания такого периода все еще может поменяться и малыш, возможно, развернется в удобную для родов позу.
Женщине рекомендуется выполнять специальную гимнастику, которая в 75-95% случаев помогает ребенку занять выгодное для родов предлежание. Однако, следует учитывать и противопоказания, которые выступают препятствием для выполнения ЛФК. Это – наличие опухолевидного новообразования в матке, тяжелый гестоз и др. Если удалось добиться физиологического расположения плода, рекомендуется начать носить бандаж для закрепления.
Упражнения, полезные при поперечном положении плода:
- перед приемом пищи лежать на твердой поверхности на правом и левом боках по 10 минут (начиная с 31 недели беременности);
- лежать на спине, под ноги подложив валик из одежды, чтобы конечности находились на 20-30 см выше головы, при этом таз должен быть слегка приподнят (по 15 минут трижды в день);
- спать на том боку, где располагается голова плода;
- трижды в день занимать позу, стоя на коленях, облокотившись на локти по 15 минут;
- полезным будет плавание.
Можно ли заниматься сексом при поперечном положении плода, сможет определить только акушер-гинеколог. В большинстве случаев, если отсутствуют иные настораживающие симптомы, запрет на половые отношения не ставят.
Правильное расположение плода и виды отклонений
В норме ребёнок во время родов располагается головой вниз, лицом к позвоночнику. Это оптимальное положение, при котором родовые травмы наименее вероятны.
Малыш не сразу принимает верное положение — пока в матке достаточно места, он активно переворачивается, кувыркается. Но чем ближе к родам, тем меньше остаётся места для «манёвров». Как правило, к 32–34 неделям плод занимает верное положение. Но если малыш не принял верную позу в этот срок, не стоит паниковать. Плод может перевернуться и в 35 недель, и даже непосредственно в день родов.
Наиболее часто встречающиеся неправильные положения плода — тазовое и поперечное. Реже случается диагональное.
Поперечное расположение ребёнка — ситуация, когда плод лежит поперёк брюшной стенки, лицом к животу либо к позвоночнику мамы. При этом его продольная ось находится под углом в 90° к оси матки.
Поперечное положение в родах встречается в 1–2% беременностей, случаев же поперечного размещения малыша до 32 недель и впоследствии изменивших положение на правильное тазовое — более 30%.
Тазовое предлежание плода
Тазовое предлежание плода — частый повод для беспокойства во время беременности. Однако главное тут — не начинать волноваться слишком рано. Довольно долго малышу будет достаточно места в матке для свободного плавания, кульбитов и элегантных разворотов.
В сроке до 28 недель беременности попкой или ножками к выходу лежит 20–25 % плодов, но лишь 7–16 % остается в таком положении до 32 недель беременности. К сроку родов большинство детишек разворачиваются головкой вниз, готовясь к выходу в большой мир, и только 3–4 % упрямцев продолжают «сидеть на попе ровно»1.
Причины тазового предлежания
В большинстве случаев тазовое предлежание возникает без видимой причины, просто как один из вариантов расположения плода в матке. Однако в 15 % случаев найти объяснение такому поведению можно — что-то мешает ребенку занять другую позицию. Так бывает при многоплодных беременностях, при многоводии или маловодии (амниотической жидкости слишком много или слишком мало), при аномалиях развития матки (седловидность или двурогость) или миомах матки, в случаях, когда плацента перекрывает выход из матки.
Как диагностируют «поворот не туда»
Врачи акушеры-гинекологи последние 100 лет определяют расположение плода в матке руками с помощью приемов Леопольда. Когда на приеме или в роддоме врач трогает живот беременной женщины руками, он занимается именно этим — уточняет расположение плода в матке. Точность наружного акушерского обследования довольно высока, но не стопроцентна.
В 1991 году провели любопытное исследование2 — опытный клиницист осмотрел 138 женщин в сроке беременности от 30 до 41 недель, а после этого всем пациенткам выполнили УЗИ. Эксперт выявил три из восьми тазовых предлежаний и в шести случаях ошибочно диагностировал тазовое. Ошибиться очень просто при ожирении матери, полном мочевом пузыре, миоме матки, многоводии или расположении плаценты по передней стенке. Уточнить предлежащую часть помогает влагалищное исследование или УЗИ.
Часто женщины и сами догадываются, что малыш «сидит на попе»: когда головка плода, подпирающая диафрагму, мешает дышать или ребенок активно пинает маму в нижней части живота.
Попытки «изменить направление»
В сроке 36–38 недель можно предпринять попытку наружного поворота плода. Метод этот непростой и имеет ряд ограничений. Эта процедура проводится под ультразвуковым контролем, контролем сердцебиения плода и только в условиях акушерского стационара, где есть возможность быстро прекратить поворот в случае внезапных проблем (отслойка плаценты или излитие околоплодных вод) и выполнить кесарево сечение.
Считается, что наружный акушерский поворот проходит успешно в половине случаев, но есть особенно хитромудрые плоды, которые после успешного разворота снова возвращаются в исходное положение. Как проводится наружный поворот, любопытные могут посмотреть на сайте ВОЗ.
Методики ведения родов
Помощь при родах в тазовом предлежании имеет свои особенности. Первое пособие было предложено французским врачом Жаком Гиему (Jacques Guillemeau) в 1609 году. Позднее многие выдающиеся врачи предлагали свои варианты ведения таких родов. В нашей стране принято пособие, предложенное Наполеоном Аркадьевичем Цовьяновым в 1928 году. Суть метода — сохранять членорасположение плода до рождения головки.
Немецкий ученый Эрих Брахт в 1936 году предложил аналогичный метод ведения родов, но в сочетании с давлением на головку через дно матки. Эти методы живы до сих пор, но у нас в стране это «пособие по Цовьянову», а в Германии — «метод Брахта».
Комплекс упражнений по Грищенко и Шулешовой
- Исходное положение лёжа на боку. Располагаться необходимо на той стороне, где находятся ножки плода. Подтянуть к себе ноги и находиться в таком положении 5–10 минут. После чего перевернуться на другой бок, так же подтянуть ноги и лежать ещё в течение 5–10 минут.
- Лечь на правый бок сначала согнуть, а затем выпрямить. Повторить упражнение 5–10 раз. Затем перевернуться на другой бок и повторить упражнение 5–10 раз.
- Исходное положение сидя на твёрдой поверхности. Согнуть ногу в колене и притянуть её к себе. Необходимо делать упражнение с той стороны, где находятся ножки плода. Согнув ногу, сделать ею полукруг, притянув к животу. Глубоко вдохнуть и вдохнуть и медленно вернуть ногу в исходное положение.
