Лимфомы — виды, стадии, разновидности, диагностика и методы лечения

Диффузная В крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) — это группа опухолей лимфатической системы, в основе которой лежит трансформация В-лимфоцитов в злокачественные клетки.

• Причины возникновения и группы риска
• Симптомы диффузной крупноклеточной В лимфомы
• Классификация, формы и стадии диффузной лимфомы
• Диагностика диффузной крупноклеточной лимфомы
• Лечение диффузной В-крупноклеточной лимфомы
• Восстановление после лечения крупноклеточной неходжкинской лимфомы
• Рецидивы крупноклеточной лимфомы
• Осложнения диффузной В крупноклеточной лимфомы
• Прогноз и профилактика крупноклеточной лимфомы

Причины возникновения и группы риска

Причиной возникновения ДВКЛ является изменение В-лимфоцитов, т. е. нарушение структуры ДНК. Из-за этого клетки начинают бесконтрольно расти и размножаться, рассеиваясь по всему организму и поражая различные органы и системы. Почему возникают эти мутации, достоверно не установлено. Более того, есть много людей, у которых обнаруживаются характерные генетические поломки, но нет лимфомы. Данный вопрос продолжает изучаться.

В настоящее время принято говорить о факторах риска, которые повышают вероятность развития данного заболевания:

• Врожденные и приобретенные иммунодефициты: синдром Вискотта-Олдрича, Луи-Бара, СПИД, необходимость лечения, которое снижает иммунитет: цитостатики, иммуносупрессоры при трансплантации органов и др.
• Вирусные инфекции: ВИЧ, гепатит С, Т-лимфотропный вирус.
• Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, волчанка и др.
• Токсическое воздействие инсектицидов, гербицидов, бензола.
• Лечение посредством цитостатической и лучевой терапии.

Обсуждение

Опираясь на данные о росте заболеваемости BIA-ALCL, можно сделать два вывода. Первый состоит в том, что с увеличением всеобщей осведомленности растет и количество диагностированных случаев. Пластические хирурги и сами пациенты стали более настороженно относиться к любым симптомам, подозрительным на BIA-ALCL. Второй вывод касается создания регистров. Именно благодаря всемирным и государственным регистрам учета заболеваемости удалось объединить и обработать информацию о пациентах, причинах BIA-ALCL, прогнозах и лечении. Учитывая редкость заболевания, каждый диагностированный случай имеет особую ценность и должен быть донесен до научного сообщества и проанализирован.

Во Франции, Сингапуре, Канаде и некоторых других странах власти уже приостановили действие лицензий на макротекстурированные грудные имплантаты. В США же, согласно заявлению заместителя первого комиссара FDA Эми Абернети, решено пока ограничиться добавлением предупреждения о риске BIA-ALCL на вкладыши текстурированных имплантатов. Более радикальные действия будут предприняты лишь после получения полной информации о заболевании.

Интересно, что описано 4 случая, когда диагноз BIA-ALCL был поставлен пациенту с гладкой оболочкой имплантата, однако у всех 4 пациентов в анамнезе было проведено эндопротезирование молочных желез с использованием текстурированного имплантата [29]. В исследовании PROFILE при анализе данных 89 пациентов среднее время от эндопротезирования до диагностики заболевания составило 9,0 года [29].

Согласно последним данным, демонстрирующим возможный патогенетический механизм стимуляции Т-клеток при хроническом воспалительном процессе у генетически предрасположенных женщин, эксперты рекомендуют серьезно рассмотреть 14 пунктов, предложенных A. Deva и соавт. [14]:

1. Используйте внутривенную антибиотикопрофилактику во время операции.

2. Избегайте периареолярных/трансаксиллярных разрезов.

3. Используйте асептическую защиту для сосков, чтобы предотвратить попадание бактерий в карман.

4. Выполняйте атравматическую диссекцию, чтобы минимизировать деваскуляризацию тканей.

5. Проведите тщательный проспективный гемостаз.

6. Избегайте расслоения паренхимы молочной железы.

7. Используйте двухплоскостной карман.

8. Выполните орошение кармана раствором бетадина в комбинации с антибиотиком.

9. Выполните действия по минимизации загрязнения кожи.

10. Минимизируйте время вскрытия имплантата и замены имплантата или сайзера.

11. Замените хирургические перчатки перед установкой имплантата и используйте новые или очищенные инструменты и простыни.

12. Избегайте использования послеоперационных дренажей, которые могут быть потенциальным местом проникновения бактерий.

13. Используйте многослойное ушивание раны.

14. Используйте послеоперационную антибиотикопрофилактику.

Двенадцатый пункт является спорным, поскольку врастание фиброзной ткани в поры текстурированного имплантата может снизить вероятность образования биопленок и размножения бактерий, а этот процесс ускоряется при создании отрицательного давления в перипротезном кармане. Отрицательное давление может обеспечить только активная дренажная система. Кроме того, было продемонстрировано, что кровь может увеличить образование эндопротезных биопленок. Этим подчеркивается необходимость ликвидации жидкости вокруг имплантата с помощью дренажной системы [28].

Симптомы диффузной крупноклеточной В лимфомы

Крупноклеточная лимфома может проявляться множеством симптомов, но все их многообразие можно уложить в три синдрома:

• Увеличение лимфатических узлов — лимфаденопатия. Чаще всего, лимфома манифестирует безболезненным увеличением лимфатических узлов, которые можно обнаружить визуально или при пальпации. Но бывает так, что поражаются узлы, недоступные для осмотра и пальпации (например, в грудной или брюшной полости), тогда этого признака сразу может и не быть.
• Симптомы интоксикации: повышение температуры, не связанное с инфекцией, сильная потливость, потеря веса. Комбинацию этих признаков называют В-симптоматикой. Ее наличие имеет значение при определении стадии заболевания.
• Симптомы, которые развиваются, когда крупноклеточная лимфома переходит на другие органы и системы. Это могут быть боли в груди и кашель, боли в животе и нарушение стула. При поражении ЦНС развиваются головные боли, нарушение зрения и рвота. Из-за разрушения костного мозга снижается иммунитет, развивается анемия и склонность к опасным кровотечениям.

Диагностика заболевания

По данным регистра PROFILE, на основании анализа 89 полностью документированных случаев, наиболее частым симптомом BIA-ALCL является перипротезная серома — у 73 (85,9%) пациентов. Капсулярная контрактура имела место у 28 (32,9%) больных, чаще всего III или IV степени. Пальпируемые опухолевые массы в молочной железе были обнаружены только в 13 (15,7%) случаях. Боль, повреждения кожи и покраснение встречались реже, но все же присутствовали. Системные симптомы включали лихорадку, ночную потливость, потерю массы тела и поражения кожи вне области молочных желез. У 2 (2%) пациентов на момент постановки диагноза симптомы отсутствовали [29].

У 2/3 пациентов с BIA-ALCL развивалась поздняя серома — в среднем через 8—10 лет после протезирования. Следовательно, любая серома, возникающая более чем через 1 год после протезирования, не поддающаяся объяснению инфекцией или травмой, должна рассматриваться как возможный признак заболевания. У 1/3 пациентов наблюдали опухолевые массы, которые указывали на более агрессивное клиническое течение [30].

По данным других источников литературы [6, 31, 32], у 8—24% пациентов определялась пальпируемая опухолевая масса, у 4—12% — лимфопатия. Реже (<5% случаев) авторы описывали местные и системные симптомы, включая кожную сыпь, лихорадку и капсулярную контрактуру. Большинство случаев BIA-ALCL диагностировалось во время операции по ревизии имплантата при наличии персистирующей серомы (>1 года), а также болевого синдрома, пальпируемых образований в молочной железе, отека или асимметрии груди [33].

B. Adrada и соавт. [34] рассмотрели 44 cлучая BIA-ALCL с использованием различных методов визуализации. Они сообщили о чувствительности и специфичности при выявлении выпота с помощью ультразвука в 84 и 75% случаев соответственно, компьютерной томографии (КТ) в 55 и 83%, магнитно-резонансной томографии (МРТ) в 82 и 33%, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)/КТ в 38 и 83%. Чувствительность и специфичность при определении опухолевой массы методом ультразвукового исследования (УЗИ) — 46 и 100%, КТ — 50 и 100%, МРТ — 82 и 33%, ПЭТ/КТ — 64 и 88%. Было обнаружено, что чувствительность метода маммографии является низкой для визуализации как выпота, так и опухолевых масс и, следовательно, не считается приемлемым методом визуализации при диагностике BIA-ALCL. Исходя из этих данных, УЗИ используется в качестве скринингового метода, тогда как ПЭТ/КТ применяется после установления диагноза, для обследования перед операцией.

Первый этап диагностики должен включать УЗИ для забора перипротезной жидкости, тонкоигольной биопсии опухолевых масс и увеличенных региональных лимфатических узлов. За вовлечением в процесс подмышечных (93%) лимфатических узлов чаще всего следует увеличение внутренних грудных и надключичных лимфоузлов, тогда как поражение нерегиональных групп лимфатических узлов встречается очень редко [35]. Аспирация тонкой иглой является оптимальной для забора проб перипротезной жидкости. Во время аспирации для аккуратного смещения и защиты имплантата можно применять УЗИ. Для диагностики заболевания следует собрать как можно больше жидкости (минимум 50 мл). Перипротезная жидкость при BIA-ALCL обычно более вязкая, чем доброкачественная серома, из-за более высокого содержания белка и клеточности. Образцы жидкости не требуют хранения в каких-либо специализированных средах и должны быть доставлены в лабораторию в течение 48 ч. Хотя клетки могут лизироваться, если их оставить на длительный период, диагностические белковые маркеры в опухолевых клетках не разрушаются, вследствие чего диагностика возможна по фиксированным клеточным блокам спустя годы [6]. Оценка тонкоигольной аспирации затрудняется после серии предыдущих пункций, поскольку титр опухолевых клеток в пунктате может быть искусственно снижен. Наличие опухолевой массы требует проведения биопсии. Образцы необходимо отправлять на морфологическое цитологическое исследование с использованием цитометрии и ИГХ для количественного определения Т-клеток в образце и определения экспрессии CD30. ИГХ-исследование CD30 является основополагающей частью диагностических тестов, однако само по себе непатогномонично, поскольку экспрессия CD30 неспецифична. Антиген CD30 может экспрессироваться на доброкачественных воспалительных клетках. Редкие CD30±лимфоциты с нормальной морфологией считаются нормальными и не требуют дальнейшего исследования [13, 36].

После установления диагноза BIA-ALCL врачу настоятельно рекомендуется провести консилиум по конкретному пациенту для определения тактики лечения. Пациентам с агрессивной локальной инвазией или метастазированием в лимфатические узлы рекомендуется выполнить биопсию костного мозга, чтобы исключить вариант системной ALCL. Всем пациентам с подтвержденной BIA-ALCL следует назначить предоперационное сканирование с помощью метода ПЭТ/КТ, который является оптимальным при визуализации ассоциированных капсулярных масс, инвазии грудной стенки, регионарной лимфаденопатии и/или метастазирования в отдаленные органы. От полученных данных будут зависеть стратегия резекции и сроки операции [10].

Классификация, формы и стадии диффузной лимфомы

Современная классификация крупноклеточной лимфомы базируется на клинических данных и степени распространенности опухолевого процесса.

Классификация Ann Arbor:

• 1 стадия. Поражение ограничено одной лимфатической зоной или одним экстралимфатическим органом или одним сегментом экстралимфатической ткани.
• 2 стадия. Поражено две и более зоны лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы. При поражении внелимфатических органов или тканей обнаруживаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• 3 стадия. Имеются единичные очаги поражения по обе стороны диафрагмы.
• 4 стадия. Имеются множественные очаги поражения экстралимфатических органов, либо ограниченное поражение экстралимфатических органов с отдаленными метастазами, либо поражение печени и костного мозга.

Классификация Ann Arbor дополняется модификацией Cotswold:

• А — нет В-симптомов.
• В — есть хотя бы один из В-симптомов.
• Е — есть локализованные экстранодальные очаги.
• S — лимфома поразила селезенку.
• X — имеется массивное опухолевое тканей и внутренних органов.

Диагностика диффузной крупноклеточной лимфомы

Диагноз неходжкинская лимфома выставляется на основании гистологического и иммуногистохимического исследования опухолевой ткани. Для того чтобы получить материал, проводят инцизионную или эксцизионную биопсию лимфатических узлов. Помимо этого, выполняют молекулярно-генетические и иммунофенотипические исследования, которые позволят определить вид опухоли, наличие тех или иных генетических изменений и подобрать оптимальный метод лечения.

Для определения стадии лимфомы проводят следующие исследования:

• Трепанобиопсия костного мозга.
• Методы лучевой диагностики — УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ, МРТ.
• Также назначается ряд лабораторных анализов — развернутый анализ крови, определение маркеров парентеральных гепатитов, анализ на ВИЧ, биохимические исследования и др.

Лечение диффузной В-крупноклеточной лимфомы

Лечение диффузной лимфомы определяется исходя из следующих данных:

• Риски рецидива согласно IPI.
• Возраст пациента.
• Его состояние (сможет ли больной перенести высокодозную полихимиотерапию).

В качестве основных методов лечения крупноклеточной лимфомы применяется химиотерапия и в некоторых случаях облучение. Перед началом терапии фертильных пациентов обсуждается вопрос о криоконсервации гамет (половых клеток), поскольку лечение может вызвать бесплодие.

Главным критерием подбора терапии является международный прогностический индекс IPI, который включает следующие аспекты:

• Возраст. Младше 60 лет — 0 баллов, старше — 1 балл.
• Состояние пациента по ECOG (активность больного и способность к самообслуживанию). 1-2 балла по ECOG это 0 по IPI, и 3-4 балла по ECOG — это 1 балл по IPI.
• Уровень ЛДГ. В норме — 0 баллов по IPI, повышен — 1 балл.
• Стадия лимфомы. 1-2 — 0 баллов, 3-4 — 1 балл.
• Наличие более 1 экстранодальной зоны поражения. Нет — 0, да — 1.

Интерпретация IPI следующая:

• 0-1 балл — лимфома низкого риска.
• 2 балла — лимфома промежуточно низкого риска.
• 3 балла — лимфома промежуточно высокого риска.
• 4-5 баллов — лимфома высокого риска.

Пациенты из группы низкого и промежуточно-низкого риска начинают свое лечение с 6 циклов иммунохимиотерапии по протоколу R-CHOP-21. Эта схема, помимо цитостатиков, предполагает применение иммунотерапевтического препарата ритуксимаба. Такая схема позволяет добиться пятилетней выживаемости у 80% больных. Для пациентов с 3-4 стадией заболевания, лечение дополняется лучевой терапией на зоны массивного и экстранодального опухолевого поражения.

Лечение пациентов из групп промежуточно-высокого и высокого риска подбирается индивидуально с учетом возраста и состояния больного по шкале ECOG. Молодым пациентам с хорошим соматическим состоянием назначаются более агрессивные схемы лечения, предполагающие проведение высокодозной химиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). При высоких рисках поражения нервной системы проводится несколько циклов интратекальной химиотерапии, когда препараты вводят в спинномозговой канал. Пожилым и слабым пациентам подбираются более щадящие схемы. Оценка эффективности лечения производится в середине циклов химиотерапии и после их окончания.

Современное состояние проблемы

В августе 2012 г. Американское общество пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons — ASPS), Фонд пластической хирургии (Plastic Surgery Foundation — PSF) и Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration —FDA) подписали соглашение о совместных исследованиях и разработках, направленное на развитие инфраструктуры, в которой были бы централизованно собраны все случаи BIA-ALCL. Результатом этой совместной работы стал Реестр пациентов и результаты лечения имплантат-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы, этиология и эпидемиология (Patient Registry and Outcomes For breast Implants and anaplastic large cell Lymphoma etiology and Epidemiology — PROFILE).

В 2021 г. Национальная комплексная сеть по борьбе с раком (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) разработала принципы диагностики и лечения BIA-ALCL [5, 6]. Руководство NCCN по BIA-ALCL было впоследствии признано FDA, а также национальными обществами пластической хирургии.

По оценкам разных авторов, заболеваемость BIA-ALCL варьирует от 0,1 до 0,3 на 100 000 женщин с грудными имплантатами в год. При этом 1 из 500 000 женщин с текстурированными грудными имплантатами рискует заболеть через 1 год после вмешательства [7].

Недавние исследования в Австралии и Новой Зеландии выявили резкий рост заболеваемости BIA-ALCL. В общей сложности 56 случаев BIA-ALCL были подтверждены к 2021 г., еще 26 новых случаев были диагностированы в период с января 2021 г. по апрель 2021 г. Заболеваемость была впоследствии пересмотрена с 1 на 300 000 до 1 на 1000—10 000 женщин с имплантатами​1​᠎.

В январе 2021 г. было зафиксировано 414 сообщений о случаях BIA-ALCL, из них 9 с летальным исходом​2​᠎. К февралю 2021 г. было зарегистрировано 518 больных BIA-ALCL в 25 странах, в том числе 194 в США​3​᠎. Согласно данным от апреля 2021 г., во всем мире число больных возросло до 570, включая 16 смертей​4​᠎ [8].

По состоянию на 1 декабря 2021 г. реестр PROFILE включал сведения о более чем 250 пациентах с BIA-ALCL, а ASPS отследило в общей сложности более 573 случаев, в том числе 33 с летальным исходом​5​᠎ [9].

Самые последние данные о количестве диагностированных случаев представлены в настоящее время на сайте ASPS. На 3 сентября 2021 г. зарегистрировано 779 пациентов по всему миру​4​᠎.

Анализ случаев возникновения BIA-ALCL, проведенный G. Brody и соавт. [10], выявил существенную вариабельность заболеваемости во всем мире — с самой низкой относительной заболеваемостью в еврозоне, Китае и Бразилии. В настоящее время наибольший зарегистрированный уровень заболеваемости наблюдается в Австралии и Новой Зеландии (1/2832 в зависимости от типа имплантата) [10]. В скандинавских странах до недавнего времени практически не было сообщений о случаях BIA-ALCL. Интересно, что, по данным производителей, 70—80% имплантатов, продаваемых в Европе, текстурированы. Следовательно, можно предположить, что, как и в случае большинства опухолевых заболеваний, генетическая предрасположенность и этническая принадлежность при BIA-ALCL могут играть важную роль [11].

Согласно обзору мировой литературы, наибольшая заболеваемость присуща странам, в которых существуют государственные регистры пациентов с BIA-ALCL, например США, Австралии, Франции, Италии и Великобритании. Видимо, это связано преимущественно с тем, что происходит стандартизированный сбор данных обо всех имплантатах, а также случаях их удаления или замены. С другой стороны, наличие регистров косвенно указывает на высокий уровень осведомленности медицинского сообщества этих стран о проблеме BIA-ALCL. Возможно, до настоящего времени не существует реального представления о распространенности BIA-ALCL среди женщин с имплантатами молочных желез.

Следуя рекомендациям FDA США, в 2011 г. производители имплантатов добавили предупреждение о риске возникновения BIA-ALCL на вкладыши упаковок грудных имплантатов. Всем пациентам, которым планируется эндопротезирование молочных желез, необходимо подписать информированное добровольное согласие, которое преследует три основные цели: 1) информирование пациентов о существовании этого редкого заболевания; 2) объяснение пациенту распространенных симптомов, таких как появление опухолевых масс в молочных железах и возникновение перипротезного выпота; 3) настойчивую рекомендацию пациентам срочно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов [12].

Рецидивы крупноклеточной лимфомы

При лечении диффузной В-крупноклеточной лимфомы долгосрочной ремиссии удается достичь в 70-80 % случаев, но у ряда пациентов возникает рецидив. Лечение рецидивов проводится по следующей схеме:

• Химиотерапия второй линии. Она должна подавить опухолевый рост, в то же время не нанося ущерба гемопоэтическим стволовым клеткам.
• Сбор ГСК.
• Высокодозная химиотерапия. Используются высокие дозы цитостатиков, которые уничтожают самые стойкие опухолевые клетки, но они же губят и кроветворение, поэтому чтобы его восстановить проводят следующий этап.
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, которая призвана восстановить кроветворение.

У пациентов из групп высокого риска, которые уже прошли аутологичную трансплантацию, и получили рецидив диффузной лимфомы, проводят аллогенную трансплантацию, т. е. используют стволовые клетки доноров. В этих случаях также есть шансы на полную ремиссию, но они не превышают 50%.

Осложнения диффузной В крупноклеточной лимфомы

Химиотерапия и лучевая терапия диффузной крупноклеточной лимфомы пагубно влияют не только на злокачественную опухоль, но и на все быстро делящиеся клетки. Это кроветворные клетки, эпителий кожи и слизистых оболочек и др. Поэтому в процессе лечения и восстановления большое внимание уделяется профилактике осложнений. В первую очередь, это борьба с инфекциями (бактериальными, вирусными, грибковыми), нарушением кровесвертывающей системы и работы пищеварительного тракта.

Помимо этого, в долгосрочной перспективе есть риск развития следующих осложнений:

• Возникновение других злокачественных опухолей: рак легкого, молочной железы, желудка, а также лейкозов и других видов лимфом. Наибольшие риски отмечаются в первые десятилетия после прекращения лечения.
• Кардиоваскулярные осложнения: нарушение работы миокарда, быстрый атеросклероз кровеносных сосудов, повреждение клапанов сердца и др.
• Поражение легких: пульмониты, пневмосклероз и пневмофиброз.
• Осложнение со стороны эндокринной системы: гипотиреоз, бесплодие, нарушение сперматогенеза.

Этиология заболевания

В свете последних исследований предполагается, что наиболее вероятно риск заболевания BIA-ALCL напрямую связан с текстурой поверхности имплантата молочной железы и наиболее высок у генетически предрасположенных женщин [12]. Текстурированные имплантаты подвержены образованию на их поверхности биопленок [11], представляющих собой сообщества бактерий, которые образуются на поверхности раздела фаз, например твердое вещество/жидкость. Бактерии биопленки примечательны тем, что окружены слизисто-полимерным матриксом из продуцируемых ими внеклеточных веществ и чрезвычайно устойчивы к воздействию ультрафиолетового излучения, дегидратации и вирусам, антибиотикам и факторам иммунной защиты. M. Kadin и соавт. [13] выдвинули гипотезу, что BIA-ALCL связан с хронической бактериальной стимуляцией Th1/Th17-антигенуправляемых T-клеток памяти в тканях перипротезной капсулы и, как следствие, устойчивой пролиферацией T-клеток с последующими генетическими событиями в патогенезе BIA-ALCL [14]. H. Hu и соавт. [15] сравнили капсулы имплантатов пациентов с BIA-ALCL и капсулярной контрактурой, обнаружив более высокую бактериальную нагрузку и значительно отличающийся микробиом в образцах BIA-ALCL. Авторами было выявлено большое количество бактерий Ralstonia pickettii

(распространенный грамотрицательный загрязнитель питьевой воды), которые, возможно, играют не последнюю роль в этиологии заболевания, что еще предстоит выяснить.

Первоначальное понимание патогенеза и молекулярных факторов BIA-ALCL было получено с помощью проточной иммуногистохимической (ИГХ) цитометрии и функциональных экспериментов при описании иммунофенотипов клеточных линий, полученных из опухолей пациентов. Клетки BIA-ALCL демонстрировали положительное окрашивание на CD30 (белок клеточной мембраны), которое при наличии анапластической цитоморфологии и соответствующей клинической картины следует считать отличительной чертой BIA-ALCL [16, 17]. В норме пул CD30+ T-клеток составляет от 0,1 до 5% всех циркулирующих T-клеток, а при воспалительных состояниях организма их концентрация может существенно повышаться. Повышенная экспрессия CD30 может быть индуцирована как на Т-клетках, так и на В-клетках в результате вирусной инфекции. Описано, что CD30±лимфоциты способны временно увеличиваться с фонового уровня 0,1 до 95% [18]. Другими Т-клеточными антигенами, экспрессируемыми в злокачественных клетках, являются CD3, CD4/8, CD5 и CD7 [19]. В большинстве случаев BIA-ALCL-опухолевые клетки при проведении ИГХ-исследования положительно окрашиваются на множественную миелому 1 (MUM1) (интерферон-регуляторный фактор 4) [20]. Геномная характеристика BIA-ALCL показывает сходные молекулярные аномалии с ALK-негативной системной анапластической крупноклеточной лимфомой (sALCL), включая активацию JAK/STAT и дисрегуляцию MYC/TP53, однако клинически заболевание протекает гораздо менее агрессивно [20]. Другие исследования также отметили случаи возникновения BIA-ALCL у женщин с приобретенными JAK/STAT-мутациями зародышевой линии [21] и, кроме того, связь заболевания с синдромом Ли—Фраумени, который возникает при наличии мутации онкогена p53 [22, 23]. В таких случаях реконструкция молочной железы с использованием текстурированных грудных имплантатов у женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы совершенно нецелесообразна.

Прогноз и профилактика крупноклеточной лимфомы

Прогноз течения диффузной В крупноклеточной лимфомы зависит от показателя IPI. Чем больше баллов, тем хуже прогноз. Для больных, имеющих 4-5 баллов (высокий риск), пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 31%. При низких рисках пятилетняя выживаемость составляет около 91%.

Что касается специфической профилактики, то ее на сегодняшний день не существует, а все рекомендации для минимизации риска заболевания сводятся к ведению здорового образа жизни и правильному питанию.

Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78

Влияние текстуры имплантата на риск возникновения заболевания

Текстура поверхности имплантата варьирует в зависимости от производителя и обычно может классифицироваться как макротекстурированная — полиуретан и Biocell («Allergan plc», Ирландия), с промежуточной текстурой («TRUE Texture»; «Sientra», США) или с микротекстурированием (Siltex, «Mentor Worldwide», США) [24, 25]. Агрессивные макротекстурированные имплантаты (полиуретан и Biocell) демонстрируют более высокое количество перипротезных бактерий, чем микротекстурированные (Siltex и Poly Implant Prothèse), и, как следствие, более высокий T-клеточный ответ [15]. Это логично, учитывая, что более агрессивное текстурирование обеспечивает пространство для роста бактерий [26].

По данным некоторых исследователей, риск развития BIA-ALCL примерно в 16,5 раза выше для Biocell и в 23,4 раза — для имплантатов из полиуретана («Silimed», Бразилия) по сравнению с Siltex-текстурой, если принять ее за единицу (табл. 1)

Таблица 1. Характеристика имплантатов для молочных желез [27].

Макротекстурированные (или с большой площадью поверхности) имплантаты Biocell («Allergan, Inc.», США) производят с помощью «технологии потери соли», при которой оболочка имплантата прижимается к слою соли. В отличие от них микротекстурированные имплантаты Siltex (или текстурированные с низкой площадью поверхности) («Mentor Worldwide», США) изготавливают посредством обратного негативного импринтинга с текстурированной пеной, при этом получается менее агрессивная форма текстурирования [28].

в 2021 г. полностью отозвала с рынка линейку макротекстурированных имплантатов Biocell. Однако окончательные выводы о роли конкретного вида имплантата в заболеваемости BIA-ALCL делать пока рано.