Если человек ощущает боль в челюсти, отдающую в ухо и висок, речь может идти об артрите нижнечелюстного сустава. Патология не просто болезненная, но и опасная. При несвоевременной диагностике грозит сильнейшими осложнениями, вплоть до паралича лицевых нервов. Поэтому первое, что необходимо сделать при появлении подобных симптомов, обратиться к специалисту. В 10-18% случаев диагностика и лечение артрита ВНЧС находится в компетенции стоматологов и приходится на людей от 25 до 45 лет.
Анатомическое описание и расположение
Синим треугольником отграничена височная область головы
Височная область занимает боковые отделы черепного свода и ограничивается скуловой дугой по нижнему краю, наружной частью глазницы с переднего края, линейным возвышением лобной кости с верхнего края, височной костью и ушной раковиной по заднему краю. Анатомия виска имеет довольно сложное строение:
- Кожные покровы. Углубляясь над скуловой дугой, истончаются и отделяются от жировых (липидных) отложений. Покрывают тонкую конечную ветвь наружной сонной артерии (Arteria temporalis superficialis), которая проходит перед хрящевым выступом ушной раковины.
- Жировые отложения практически незаметны. В них заключены поверхностные кровеносные сосуды и нервы.
- Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема.
- Височная фасция состоит из двух плотных пластинок, между которыми заключено межапоневротическое пространство.
- Височная мышца (musculus temporalis), покрывающая височную ямку, в толще которой присутствуют глубокие артерии и нервы, а также лимфатические сосуды.
- Надкостница, довольно тонкая и прочно прикрепленная к кости.
Костную основу виска составляет височная ямка, образованная чешуей теменной, большим крылом клиновидной и отростком лобной кости. Костные структуры тонкие, покрытые изнутри бороздами ответвлений средней менингеальной артерии. От подвисочной ямочки височная область отделена телом подвисочного гребня клиновидной кости.
Анатомия височной области
В подкожных слоях клетчатки височной области между пластинами сухожильного шлема совместно с кровеносными сосудами пролегает ушно-височный нерв, обеспечивающий иннервацию виска. Данный нерв начинается от третьего ответвления тройничного нерва. Окружает его окончаниями около овального отверстия черепной коробки, через которое пролегает оболочечная ветвь верхнечелюстной артерии, и, обходя височно-нижнечелюстной сустав, направляется к виску в районе наружного слухового прохода и поверхностной одноимённой артерии.
Скуловисочный нерв проходит через клеточные пространства из второго ответвления тройничного нерва. Он попадает в зону виска по одноименному отверстию, пронизывающему наружную глазничную стенку. Вблизи козелка (выпирающего хряща ушной раковины) по направлению наружного угла глаза проходит скуловая и височная ветвь лицевого нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию мышечных волокон зрительного органа, а иногда и ушных мышц.
В районе скуловой дуги лежит Arteria temporalis superficialis, разделяющаяся на лобное и теменное ответвление. Её сопровождают одноимённые вены, образующиеся из подкожных вен черепного свода, объединяющиеся по теменным отверстиям с венозным синусом твердых оболочек головного мозга. Сообща с верхнечелюстной веной они формируют зачелюстную вену, берущую начало в околоушной слюнной железе.
Заболевания, повреждения височной области
Заболевания
Среди заболеваний В. о. выделяют острые и хрон, воспалительные, в т. ч. и специфические заболевания, опухоли различных тканей, фиброзный остит. Из острых воспалительных заболеваний мягких тканей, помимо рожи, к-рая обычно распространяется с других отделов волосистой части головы, наиболее часто встречается глубокая флегмона В. о. В силу ее анатомических особенностей гной скапливается в замкнутом пространстве между костью и фасцией и нависает над скуловой дугой, не имея тенденции к распространению на свод черепа. Возможен прорыв гноя в подвисочную, крыло-небную ямку и к основанию черепа. Вскрытие флегмоны производят двумя разрезами: передним — несколько наклонным кпереди и задним — вертикальным, открывающим переднюю и заднюю часть фасциального мешка; при наличии гноя между костью и мышцей последняя должна быть осторожно отслоена от кости. Поперечный разрез не должен применяться, т. к. при этом можно пересечь идущие вертикально сосуды и нервы.
Остеомиелит височной кости встречается редко. Чаще он возникает в результате перехода воспалительного процесса с мягких тканей. Поражение внутренней пластинки височной кости опасно возможностью прорыва гноя в полость черепа. Большая вероятность перехода гнойного процесса на оболочки мозга существует при остеомиелитах после открытых переломов височной кости. Лечение должно быть активным — трепанация с удалением пораженной кости, постоянная аспирация гноя (см. Остеомиелит ).
Хрон, специфические воспалительные заболевания (туберкулез, сифилис) поражают В. о. редко.
Из заболеваний В. о. невоспалительного характера заслуживают внимания фиброзный остит, фибромы, ангиомы. Фиброзный остит типа Реклингхаузена (см. Паратиреоидная остеодистрофия) встречается в двух формах — генерализованной с множественным поражением костей скелета и ограниченной, при к-рой поражаются только кости черепа. Заболевание встречается редко. Фиброзный остит черепа чаще всего локализуется в височной кости, переходя оттуда на теменную и скуловую кости. В В. о. появляется равномерная припухлость костной консистенции. Кость резко изменена, утолщена, превращена в спонгиозную массу, наружная и внутренняя пластики неразличимы. Такое строение кости дает характерную рентгенологическую картину с сетчатыми ячеистым рисунком. Заболевание необходимо дифференцировать с саркомой, для к-рой характерен более быстрый рост. При ограниченной форме фиброзного остита оперативное удаление пораженного участка кости с пластическим замещением дефекта может дать благоприятный результат. При обширных поражениях прогноз неблагоприятен.
Рис. 2. Свисающая фиброма височно-теменной области.
В В. о. сравнительно часто встречается свисающая фиброма (fibroma pendula). Локализуются фибромы в толще кожи или разрастаются под ее поверхностью в виде бородавчатых мягких образований (рис. 2). Лечение сводится к удалению отдельных опухолей в пределах здоровых тканей.
Из ангиом покровов черепа наибольшее практическое значение имеют кавернозные ангиомы, которые прорастают в В. о. не только кожу, но и подкожную клетчатку, височную мышцу и могут распространяться до кости. В последнем случае происходит сообщение ангиомы с сосудами полости черепа и венозными синусами твердой мозговой оболочки. Ангиомы легко подвергаются травматизации, в результате к-рой возможно кровотечение, изъязвление, воспаление. Прогноз чаще неблагоприятный. Лечение гл. обр. хирургическое. План предстоящей операции помогает составить ангиография (см.). При небольших по размерам кавернозных ангиомах с хорошим результатом применяют лучевое лечение, введение в ангиому 96% спирта, криотерапию (см. Гемангиома).
Цирсоидная артериальная ангиома является сосудистой опухолью, состоящей из расширенных, извилистых узловатых артериальных стволов, которые непосредственно переходят в расширенные венозные коллекторы. Характерным для нее нужно считать наличие пульсации и сосудистых шумов: дующего — венозного и систолического — артериального. Эти ангиомы развиваются в области разветвления височной артерии и других ветвей сонной артерии и занимают иногда почти половину головы. Они вызывают боли невралгического характера (поражение и. auriculotemporalis) и очень тягостные для больных постоянные пульсирующие шумы. Лечение хирургическое в сочетании с лучевой терапией. Прогноз без оперативного вмешательства неблагоприятный (опасность кровотечения).
Рис. 3. Перелом (трещина) чешуи височной кости с переходом на теменно-затылочную область. Рис. 4. Перелом (светлая косая линия вверху) пирамиды височной кости (рентгенограмма, специальная укладка).
Клеточное пространство
В зоне виска находится две фасции: поверхностная (в виде тонкой пластинки, пролегающей через весь висок) и собственная. Расщепляясь, они формируют межфасциальную клетчаточную щель, наполненную жировой клетчаткой, пронизанной множеством фиброзных перемычек.
Клетчаточные пространства височной области состоят из следующих структур:
- Подкожной клетчатки, лежащей между кожными покровами и поверхностной фасцией. Это своеобразное продолжение в область виска. В ней находятся кровеносные сосуды, нервные и мышечные волокна.
- Межапоневротической клетчатки, размещённой между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции.
- Подапоневротической клетчатки, заключённой между височной фасцией и musculus temporalis. В ней содержится жир и вены.
Последний, глубокий слой, расположен между височным мускулом и надкостницей. Пролегает вдоль кровеносных сосудов и нервов, питающих мышечные ткани.
Лечение
На данный момент существует два направления в лечении височного артериита: терапевтическое и хирургическое. К оперативным методам прибегают в случае развития таких осложнений, как аневризма аорты и тромбирование сосудов, особенно осуществляющих кровоснабжение глазного яблока.
Основой терапии заболевания, без которой невозможно добиться положительных результатов, является назначение стероидных гормонов (преднизолон). Альтернативы глюкокортикоидам нет. Их назначают как можно раньше и принимают длительно. Дозы и режим подбирают индивидуально, под постоянным лабораторным контролем клинических и биохимических показателей крови. Возможна комбинация гормонов и препаратов, подавляющих иммунные реакции. Проводится также симптоматическое лечение с использованием антикоагулянтов, средств, улучшающих микроциркуляцию, витаминов.
Функциональное значение
Висок, как и весь свод черепа, выполняет защитную функцию, препятствуя механическому повреждению головного мозга. В данной области расположены мозговые отделы, отвечающие за следующие функции:
- визуальную и долговременную память;
- обработку поступающей в ЦНС сенсорной информации;
- акустическое восприятие с получением и обработкой звуковых сигналов;
- зрительное восприятие.
Височная область пронизана важнейшими нервами и кровеносными сосудами, питающими мозг, органы слуха и зрения.
Диагностика
Диагноз артериита может быть установлен при проведении гистологического исследования участка поверхностной височной артерии, полученного при биопсии. Забор образца проводится под местным обезболиванием и не представляет трудностей. Обнаружение гранулематозного воспаления сосудистой стенки с наличием гигантских клеток является неоспоримым доказательством данной патологии.
Но выявить типичные изменения гистологам удается только в половине случаев. Фрагментарный характер поражения не всегда позволяет удачно выбрать сегмент для биопсии. Однако отрицательный результат совсем не означает отсутствие заболевания, так как основным критерием при диагностике болезни Хортона считается совокупность клинических проявлений.
Сформулированы и общепризнаны критерии, позволяющие распознавать височный артериит. Диагноз достоверен при имеющихся трех и более из нижеперечисленных факторов:
• возраст более 50 лет;
• головные боли с выраженной интенсивностью;
• проблемы со зрением;
• наличие жалоб, свойственных ревматической полимиалгии;
• снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина в крови, рост СОЭ.
Вспомогательное значение для дифференциальной диагностики оказывают сфигмография, реовазография, допплерография пораженных артерий. С этой же целью определяют наличие С-реактивного белка и уровень сиаловой кислоты, фибриногена в крови.
