Лечение асептического некроза головки бедренной кости

Одним из грозных осложнений патологий тазобедренного сустава, сопровождающихся нарушением кровообращения в головке бедренной кости, является ее асептический некроз. Его развитие является одной из наиболее частых причин для возникновения необходимости в эндопротезировании тазобедренного сустава. В противном случае он приведет к инвалидности, а ведь патология чаще всего встречается у людей трудоспособного возраста. Поэтому важно не только своевременно обнаружить асептический некроз головки бедра, но и сразу же начать его лечение. При этом нужно быть готовым к тому, что максимально эффективным методом борьбы с заболеванием является хирургическое вмешательство.

Что такое асептический некроз головки бедренной кости

Асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК) называют тяжелое хроническое заболевание, приводящее со временем к разрушению костной ткани головки бедра и ограничению подвижности тазобедренного сустава. Термин «асептический некроз» свидетельствует о разрушении и отмирании костной ткани в отсутствии ее инфицирования патогенными микроорганизмами.

По данным медицинской статистики, АНГБК встречается у 1,2—4,7% больным с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, причем в 8 раз чаще он встречается у мужчин молодого и среднего возраста.

Непосредственно головка бедренной кости представляет собой шарообразный конец самой длинной и крупной трубчатой кости организма – бедренной кости. Она соединяется с ней посредством тонкой шейки (наиболее уязвимого места бедренной кости). Ее поверхность покрывает тонкий и в норме идеально гладкий гиалиновый хрящ. Им она примыкает к ямке в тазовой кости, называемой вертлужной впадиной, которая также покрыта хрящевой тканью.

Таким образом, головка бедренной кости и вертлужная впадина образуют тазобедренный сустав. В месте их контакта между покрытыми гиалиновыми хрящами поверхностями остается небольшая щель, называемая суставной. А весь сустав окружен мягкими тканями, формирующими суставную капсулу. Ее внутренняя поверхность носит название синовиальной оболочки. Она продуцирует специальную смазку (синовиальную жидкость), обеспечивающую гладкость скольжения головки бедра в вертлужной впадине. Головка бедренной кости достаточно слабо кровоснабжается, что обуславливает ее высокую подверженность дегенеративно-дистрофическим изменениям.

Механизм развития патологии еще до конца не ясен, хотя существует 2 теории. Согласно одной из них АНГБК является следствием нарушения целостности кости при ее травмировании. Вторая же теория говорит о том, что постепенное разрушение костной ткани возникает на фоне нарушения микроциркуляции и развития ишемии. Поэтому наблюдается подавление активности клеток, образующих костную ткань, на фоне сохранения былой скорости естественного разрушения.

Нередко можно проследить действие обоих этих факторов: травмы и ишемии. В любом случае происходит гибель головки бедра, хотя она может поражаться и полностью, и частично.

АНГБК может быть односторонним или двусторонним.

Симптомы и отличия от коксартроза

Симптоматика АНГБК определяется этапностью патологии. Начало отмечается бессимптомностью или незначительными болями без видимой причины. При этом сохраняется нормальный объем движения в суставе, болевые ощущения отмечаются при ротации бедра внутрь.

Прогрессирование болезни выражено приступообразными, тяжелыми болями. Такой симптом может свидетельствовать о наличии коллапса или перелома головки бедра, присущих завершающему этапу дегенеративных изменений. Они ведут к снижению объема движения и наличию постоянного болевого синдрома, крепитации и нестабильности головки бедренной кости.

Клиническая симптоматика АНГБК схожа с классической картиной коксартроза:

• боль в паху, которая проходит по переднебоковой поверхности бедра и иррадиирует в коленный сустав. Нагрузка эти ощущения только усиливает, с переходом боли в поясничную область. Они беспокоят человека всегда, даже ночами;
• объем движений в пораженном суставе заметно ограничен. Таким людям нужна помощь в самообслуживании;
• выраженная хромота со стороны больной ноги при ходьбе;
• быстропрогрессирующая гипотрофия мышечного каркаса бедра пораженной стороны;
• укорочение бедра.

Некроз правого тазобедренного сустава

Причины развития

Существует множество факторов, действие которых может привести к развитию АНГБК. К их числу относятся:

• вывихи тазобедренного сустава, переломы шейки бедра и самой головки, а также хирургические вмешательства;
• продолжительный прием кортикостероидов, в особенности предназначенных для системного применения (таблетки);
• злоупотребление алкоголем, что приводит к метаболическим нарушениям;
• длительный прием обезболивающих препаратов и НПВС;
• аутоиммунные заболевания, включая склеродермию, геморрагический васкулит, системную красную волчанку;
• кессонная болезнь, характерная для водолазов, шахтеров и представителей других профессий, которые обуславливают работу в условиях быстрого понижения давления вдыхаемой газовой смеси;
• лучевая болезнь или проводившаяся для подавления злокачественной опухоли лучевая терапия;
• синдром конского хвоста, обусловленный ущемлением спинномозговых корешков на уровне пояснично-крестцовых позвонков.

Тем не менее примерно у 30% больных точно установить, что именно послужило причиной развития АНГБК, не удается.

Причины некроза костной ткани

Причинами развития некроза коленного сустава считают:

• васкулиты, воспаление сосудов ведет к нарушению кровоснабжения;
• ожирение, гиперлипидемия затрудняют кровоток;
• Чрезмерные физические перегрузки;
• Занятия профессиональным спортом;
• Травмы сустава и их последствия;
• Алкоголизм
• Остоехондропатии костей, которые формируют коленный сустав, могут провоцировать и болезни Осгуда-Шляттера, Кенига и Ларсена-Юханссона.
• Наследственные заболевания и генетическая предрасположенность

Стадии асептического некроза головки бедренной кости

В течение заболевания выделяют 5 стадий. Для каждой из них характерны определенные изменения в состоянии головки бедра, что приводит к возникновению типичных проявлений. Каждая стадия имеет определенную среднюю продолжительность, но переход между ними достаточно условный. А иногда заболевание развивается столь стремительно, что между появлением первых симптомов и практически полной потерей способности самостоятельно передвигаться проходит совсем мало времени.

Поэтому длительность каждой стадии – величина индивидуальная и заранее спрогнозировать течение болезни крайне сложно. Она зависит от своевременности начала лечения, образа жизни больного, характера имеющихся сопутствующих заболеваний и действия внешних факторов.

1 стадия

Патологические изменения только начинают возникать в костной ткани головки бедра, поэтому ее форма остается нормальной. Это сопровождается болью, которая изначально появляется только после физических нагрузок или изменений погодных условий, но постепенно становится постоянной. Но иногда острая боль, лишающая человека на несколько дней способности нормально сидеть и ходить, появляется внезапно. Со временем боли уменьшаются, но могут вновь обостряться после физических нагрузок.

На 1 стадии развития заболевания обычно боли присутствуют непосредственно в области тазобедренного сустава, хотя могут отдавать в пах, поясницу, ягодицы и колени. При этом больные не замечают нарушений подвижности.

В единичных случаях асептический некроз головки бедра стартует с появления болей в пояснице, что может ошибочно быть воспринято за признак межпозвоночной грыжи или другого заболевания позвоночника.

Длительность 1 стадии АНГБК составляет порядка 6 месяцев.

2 стадия

Головка бедренной кости относится к числу губчатых костей. Поэтому при постепенно разрушении образующей ее костной ткани она начинает деформироваться, сминаться. В результате боль становится постоянной и достаточно сильной. При этом она не проходит полностью даже когда человек находиться в спокойном состоянии и отдыхает. Это приводит к появлению проблем со сном и возникновению проблем с передвижением, так как физические нагрузки по-прежнему провоцируют усиление болевого синдрома.

При развитии сдавленного или импрессионного перелома головки бедренной кости, что и является определяющим фактором перехода заболевания во 2-ю стадию, мышцы начинают постепенно атрофироваться. Это особенно хорошо заметно при одностороннем процессе, так как бедро и ягодица уменьшаются в размерах.

Также наблюдается возникновение ограничений при выполнении круговых движений ногой. Попытки отвести ее в сторону или сделать вращательное движение приводит к резкому усилению болей.

Продолжительность 2 стадии также составляет около полугода.

3 стадия

В области поражения головки бедра костная ткань начинает постепенно рассасываться. Образующийся при этом дефект заполняется соединительной тканью, но сама головка становится более плоской. Это сопровождается утолщением и укорочением шейки бедра, что приводит к уменьшению длины больной ноги и возникновению изменений в походке, хромоте. Заметить укорочение ноги можно, когда больной лежит на спине или животе со сведенными вместе пятками.

В 10% случаев наблюдается напротив увеличение длины ноги, что ухудшает прогноз течения заболевания.

Для 3-й стадии АНГБК характерны постоянные боли, склонные становится сильнее после любых, даже незначительных физических нагрузок. Но, в отличие от 2-й стадии, они уменьшаются, когда человек дает покой больному суставу.

Из-за происходящих изменений и болей больному сложно ходить. Он с трудом может подтянуть ногу к груди. В таких ситуациях, кроме мышц ягодицы и бедра, атрофироваться начинают и мышцы голени. Поэтому без трости или дополнительной поддержки больные уже практически не могут передвигаться.

3 стадия длится 1,5—2,5 года.

4 стадия

Проросшая в головку бедра соединительная ткань начинает трансформироваться в костную ткань, но это не обеспечивает восстановления губчатой структуры кости. В результате формируются кистозные полости и другие изменения в структуре головки бедра. Но она так и остается уплощенной. Также наблюдается деформация вертлужной впадины. Она постепенно уплощается, что приводит к резкому ограничению подвижности тазобедренного сустава.

Это сопровождается сильными постоянными болями, которые присутствуют не только в тазобедренном суставе, но и в пояснице. Причем они не исчезают даже в состоянии покоя. Также наблюдается выраженное уменьшение мышц нижней конечности. Больные не могут совершать вращательные движения ногой, а амплитуда движения вперед и назад резко снижена. В результате они утрачивают способность самостоятельно передвигаться.

Длительность 4 стадии составляет от 6 месяцев. Она завершается развитием тяжелого вторичного артроза тазобедренного сустава (коксартроза), что называют 5-й стадией асептического некроза головки бедренной кости.

Таким образом, заболевание сильно снижает качество жизни и в конечном итоге может усадить человека в инвалидное кресло и лишить его способности не только к труду, но и к самообслуживанию. Поэтому важно как можно раньше его диагностировать и принять меры для остановки патологических изменений.

Содержание

• Причины и факторы риска
• Методы диагностики
• Методы лечения
• Программы лечения

• Кто проводит лечение?
• Почему обращаются к нам?
• Отзывы наших пациентов
• Запись на лечение

Механизм развития заболевания связан с ухудшением кровоснабжения головки бедра в силу различных причин. Как правило болезнь носит полиэтиологический характер, это означает что к заболевание способны вызвать сразу несколько причин. Длительное нарушение питания, приводит к разрушению архитектоники кости. В результате развивается деформация головки, кость становится хрупкой, возникают микропереломы.

Лечение начинают с консервативной терапии. Врачи делают все возможное, чтобы помочь каждому пациенту. Хирургическая помощь требуется в безвыходных случаях, к примеру, когда иные способы терапии не принесли желаемого результата. Рассмотрим более подробно симптомы и лечение некроза тазобедренного сустава.

Диагностика

При возникновении болей в тазобедренном суставе важно как можно быстрее обратиться к ортопеду-травматологу. Этот симптом может указывать на развитие различных патологий сустава, только одним из которых является АНКБК. Поэтому врач в обязательном порядке назначает инструментальные методы исследования:

• Рентгенография тазобедренного сустава в 3-х проекциях. Метод позволяет установить не только наличие АНКБК, но и стадию развития заболевания. Но нужно учитывать, что на 1-й стадии рентгенологические признаки некроза головки бедра отсутствуют. Это может служить причиной диагностической ошибки. Поэтому важно повторить рентген ТБС через полгода.
• КТ. Назначается при необходимости получить послойные изображения тазобедренного сустава, исследовать особенности кровотока.
• МРТ. Метод позволяет обнаружить малейшие изменения в состоянии ТБС, в особенности гиалинового хряща и других мягкотканых структур.
• Денситометрия. Этот диагностический метод дает возможность измерить плотность костной ткани и обнаружить признаки остеопороза тазобедренного сустава.

Дополнительно могут назначаться биохимические анализы крови и мочи. Наибольшее внимание уделяют уровню кальция, фосфора, магния, ДПИД, пиридонина, остеокальцина.

Стадии АНГКБ по ARCO

Однако в России больше распространена классификация по пяти стадиям:

1. рентгенологические признаки отсутствуют. На гистологическом препарате видны признаки некроза губчатого вещества головки и структур костного мозга. Клинически выражается ноющей болью и скованностью в суставе, нарастающей мышечной слабостью.
2. множественные импрессионные переломы. На фоне некроза происходит множество микроскопических переломов. На рентгенограмме видно гомогенное затемнение бедренной кости, снижена ее высота, поверхности головки местами в виде уплотненных фасеток, суставная щель расширена. Данные МРТ исследования определяют некротический дефект в головке.
3. образование секвестра. Суставная головка уплощена и имеет вид бесструктурных изолированных фрагментов с разной формой и размерами. Шейка кости укорачивается и утолщается, суставная щель расширяется еще больше.
4. репаративная. Восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости. На рентгене секвестроподобных зон не заметно, тень головки обрисовывается, но с закругленными кистовидными просветлениями.
5. вторичный деформирующий артроз. Начинает прослеживаться костная структура бедренной кости, в значительной степени измененная, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена.

Болезнь в динамике.

Важно: коллапс головки бедренной кости происходит за невероятно короткий промежуток времени – 5 месяцев.

Лечение асептического некроза головки бедренной кости

Основным способом лечения АНКБК является хирургическое вмешательство. Но если диагностировать заболевание на ранней стадии развития есть вероятность оттянуть выполнение операции или избежать ее. В таких ситуациях назначается комплексная консервативная терапия, в состав которой входят:

• медикаментозная терапия;
• ортопедический режим;
• ЛФК;
• физиотерапия.

Но для каждого пациента ортопед в индивидуальном порядке разрабатывает тактику лечения в соответствии с состоянием тазобедренного сустава, возрастом пациента, характером сопутствующих заболеваний. Также при установлении причины развития АНКБК назначают лечение для ее устранения.

Иногда для улучшения самочувствия больных проводится декомпрессионная туннелизация, представляющая собой хирургическое вмешательство, при котором в головке и бедренной кости выполняются «туннели». За счет этого снижается внутрикостное давление и уменьшаются боли.

Медикаментозная терапия

Для каждого пациента комплекс лекарственных средств подбирается индивидуально. Как правило, при асептическом некрозе головки бедренной кости назначаются:

• Лекарственные средства, улучшающие кровообращение – требуют длительного использования в течение 2—3 месяцев или более с последующим повторением курса.
• Бифосфонаты – препараты, улучшающие процесс восстановления костей и препятствующие потерям кальция. Также назначаются длительными курами, продолжительность которых может составлять от 8 месяцев.
• Препараты кальция – помогают восполнить нехватку кальция в организме. Курс лечения составляет 3 месяца. Их требуется проводить 2—3 раза в год.
• Витамин D и его предшественники – помогают повысить всасывание кальция. Прием требует регулярного контроля уровня кальция и фосфора в крови.
• Хондропротекторы – препараты, препятствующие деформации гиалинового хряща. Могут вводиться непосредственно внутрь сустава, внутримышечно или использоваться в форме капсул, порошков. Лечение длительное – не менее 3 месяцев.
• Витамины группы В – способствуют повышению скорости восстановления костной ткани и улучшению нервной проводимости, что особенно важно при синдроме конского хвоста. Применяются курсами по 20—30 дней.
• НПВС – лекарственные средства, способствующие уменьшению выраженности болей и оказывающие противовоспалительное действие. Используются по требованию.
• Миорелаксанты – препараты, устраняющие спазм мышц, что положительно сказывается на микроциркуляции. Спазмирование мышц может рефлекторно возникать в ответ на сильные боли.
• Антиагреганты – лекарственные средства, разжижающие кровь и снижающие риск образования тромбов.

Также может назначаться комплекс препаратов, воздействующих на причину развития асептического некроза головки бедренной кости.

На 3—4 стадии АНКБК может назначаться плазмолифтинг или PRP-терапия. Метод предполагает инъекции богатой тромбоцитами плазмы собственной крови пациента. Это направления только недавно вошло в медицинскую практику, но дает хорошие результаты. Тромбоциты способствуют ускорению процессов заживления и усиливают синтез хрящевой и костной ткани.

Ортопедический режим

При АНКБК очень важно строго соблюдать полученные от лечащего врача рекомендации, касательно режима, образа жизни. В первую очередь нужно отказаться от вредных привычек (курения, употребления алкогольных напитков). Также необходимо избегать переохлаждения и не перегружать тазобедренный сустав, т. е. отказаться от подъема и переноса тяжелых предметов, силовых нагрузок, бега и пр.

Пациентам, имеющим лишний вес, показано внести коррективы в питание, чтобы добиться снижения веса.

ЛФК

Наиболее спорным и тонким вопросом в лечении асептического некроза головки бедренной кости является ЛФК. На начальных этапах терапии максимальную пользу принесет разгрузка тазобедренного сустава за счет соблюдения постельного режима, использования вспомогательных средств передвижения. Но длительная разгрузка ТБС может отрицательно сказаться на состоянии мышц и привести к стойким болям. Поэтому нужно с помощью лечащего врача найти ту тонкую грань, когда нужно от щадящего режима переходить к увеличению нагрузки на сустав.

С этого момента рекомендуется ходить, но все еще не отказываться от трости. В дальнейшем добавляют подъем по ступенькам и выполнение специальных упражнений. Их также врач подбирает индивидуально.

Физиотерапия

Чтобы повысить эффективность других назначенных методов лечения и еще больше усилить кровообращение в области поражения, а также повысить скорость протекания процессов регенерации назначаются курсы физиотерапевтических процедур. Чаще всего прибегают к помощи:

• Гипербарической оксигенации. Процедуры проводятся в специальной барокамере и заключаются в специфическом воздействии обогащенного кислородом воздуха в условиях повышенного атмосферного давления. Это способствует повышению качества кислородного питания области поражения.
• Ударно-волновая терапия. Суть метода заключается в воздействии звуковых волн на тазобедренный сустав. Это способствует улучшению кровообращения, а также ликвидации кристаллов кальция, препятствующих восстановлению головки бедра.
• Миостимуляция. Процедуры заключаются в воздействии на мягкие ткани бедра слабыми электрическими разрядами, что препятствует атрофии мышц. Также это способствует устранению мышечных спазмов.

Операция при асептическом некрозе тазобедренного сустава

По достижении АНКБК 3 или 4 стадии, т. е. когда присутствуют признаки разрушения головки бедра, показано проведение операции. Ранее хирургические вмешательства проводились по разным методикам, но до появления эндопротезирования сустава они все давали либо краткосрочный эффект, либо приводили к полному обездвиживанию. Поэтому сегодня золотым стандартом лечения асептического некроза тазобедренного сустава 3—4 степени является эндопротезирование.

Метод подразумевает замену головки бедренной кости, а при поражении вертлужной впадины и ее искусственными протезами. Они полностью повторяют форму естественных компонентов сустава. Поэтому эндопротезы позволяют полностью устранить боли и восстановить нормальный объем движений в тазобедренном суставе. При этом они изготавливаются из абсолютно биосовместимых и высокопрочных материалов, которые не вызывают аллергических реакций.

Операция выполняется под эпидуральной анестезией или общим наркозом. При этом после нее можно вставать и понемногу сидеть уже на следующий день. Сразу же назначается ЛФК – обязательная часть реабилитации. В целом восстановление после эндопротезирования занимает от 3 месяцев, после чего пациент возвращается к нормальной, полноценной жизни.

Таким образом, АНГБК представляет собой грозное заболевание, которое бывает сложно обнаружить на ранних этапах развития. Но именно в этом время можно справиться с патологией безоперационными методами. Если же момент упущен или консервативное лечение не принесло результата, не стоит отчаиваться. Современная медицина располагает методиками, дающими возможность сохранить нормальную подвижность тазобедренного сустава и избежать инвалидизации.

Патогенез

В настоящее время у экспертов есть две точки зрения по поводу патогенеза асептического некроза: травматическая и сосудистая.

Спровоцировать эту патологию могут разнообразные причины: эмболия, нарушение целостности артерий, спазм артерий и др. Также болезнь развивается как следствие травмирования сустава или оперативного вмешательства.

Говоря о нетравматическом развитии асептического некроза головки тазобедренного сустава, следует отметить, что так называемое «переутомление» происходит в костной ткани как следствие перегрузок, микротравм, а также других неблагоприятных факторов. Из очага поражения в кору головного мозга идут импульсы, которые вызывают обратные сигналы, ведущие к спазму сосудов, застою лимфы и крови, нарушению обменных процессов. В итоге в костной ткани накапливаются продукты распада, меняются свойства кости, вследствие чего медленно разрушаются костные балки, ухудшается местный кровоток, и патологический процесс прогрессирует.

Сосудистая теория свидетельствует, что некроз головки бедра имеет ишемическое происхождение и развивается как следствие эмболии артерий. Эта теория свидетельствует, что болезнь является следствием изменения местного кровообращения. Из-за нарушения кровотока повышается кровяное внутрикостное давление, что активизирует ишемические нарушения.

Лечение народными средствами

Народные средства можно применять как вспомогательные. Однако заменять ими основное лечение нельзя ни в коем случае.

• Сосновые почки. Свежие почки смешать с сахаром и выложить слоями в банку. Хранить емкость неделю в темном месте, после чего образовавшийся сироп пить 2 раза в день по 3 ст. л. Также рекомендуется втирать сироп в место поражения. Курс должен продолжаться 2 месяца.
• Капустные листы. Большие листы свежей капусты следует смазать медом и приложить к месту поражения смазанной стороной. Обмотать полиэтиленовой пленкой и укутать теплой тканью. Держать листы следует несколько часов, а процедуру проводить желательно ежедневно на протяжении месяца.
• Скипидарная ванна. Чтобы приготовить такую ванну, в горячую воду следует добавить ветки сосны, 200 г морской соли, половину чайной ложки скипидара. После того, как соль растворилась, нужно полежать в воде 10 минут. Далее на место поражения наносят сетку из йода.
• Животный жир. Необходимо смешать в равных пропорциях свиной жир и жир нутрии. Перетопить и втирать такую мазь в место поражения перед сном, проводя процедуру в течение месяца.
• Мазь из мяты и эвкалипта. Необходимо смешать равные части (по 50 г) эвкалипта, мяты и алоэ. Все мелко нарезать и проварить, пока масса не станет однородной. Охлажденную смесь накладывать на сустав перед сном.

Диета

Диета при больных суставах

• Эффективность: лечебный эффект через 2-3 месяца
• Сроки: 2-6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Питание должно быть полноценным. В рацион важно ввести продукты, обеспечивающие организм витаминами, минералами, а также коллагеном.

• В рационе должно быть больше блюд с желатином.
• Рекомендуется ограничить количество потребляемой соли.
• Жареные, копченые, жирные продукты лучше не употреблять, сладости тоже стоит свести к минимуму.
• Желательно питаться дробно – чаще и маленькими порциями.
• В рационе должна доминировать белковая пища.

Полезными продуктами при асептическом некрозе являются:

• Блюда с желатином.
• Ягоды, овощи, фрукты.
• Сухофрукты.
• Каши.
• Мед.
• Нежирные молочные продукты.
• Субпродукты.
• Рыба и морепродукты.