Генитальные кондиломы у женщин: факты и противоречия

Общая информация

Кондиломы – опухолевое доброкачественное образование, которое «располагается» на эпидермисе или слизистых тканях и выглядит как бородавки и сосочки. Одиночные экземпляры (около 7 мм) или целые «колониальные образования» (до нескольких десятков мм) из кондилом поселяются на теле женщин и мужчин и часто внешне напоминают цветную капусту. Цвет этих субстанций – от телесного до коричневого. Кондиломы носят вирусный характер, поэтому такие проблемы могут возникать и даже у детей (при родах от зараженной матери). Пока образование не добралось до эпидермиса, человек не представляет угрозы для окружающих, риск заражения увеличивается, если выросты располагаются в эпидермальном слое. Кондиломы принято разделять на два типа:

• широкие;
• остроконечные.

В первом случае кондиломы у женщин и мужчин выглядят как подобие гриба со шляпкой и широкой ножкой и чаще всего являются следствием сифилиса вторичной стадии. Кондиломы остроконечного типа передаются при сексуальных связях, к их появлению причастен вирус папилломы человека (ВПЧ), который активизируется при определенных условиях. Основное место локализации остроконечных кондилом – половые органы и ротовая полость. Кондиломы у женщин поселяются на наружной и внутренней части половых губ, в области влагалища, клитора и ануса. Бородавочные и сосочные наросты у мужчин выбирают головку полового члена и уздечку крайней плоти.

Клинические проявления ПВИ

Самым частым клиническим проявлением ПВИ являются остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки — АБ) (в 90% случаев вызываемые 6 и 11 типами ВПЧ). Пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет и не зависит от пола. Остроконечные кондиломы — это доброкачественные образования, вызываемые ВПЧ различных типов. Более 90% пациентов с остроконечными кондиломами инфицированы ВПЧ генотипов 6 и 11. Инфицирование высокоонкогенными типами ВПЧ 16 и 18 чаще всего вызывает субклинические поражения, связанные с интраэпителиальной неоплазией и раком вульвы, влагалища или прямой кишки [10, 12]. За последнее десятилетие заболеваемость остроконечными кондиломами резко увеличилась и на сегодняшний день составляет около 2% от числа сексуально активных людей, а при оценке с помощью ПЦР количество инфицированных ВПЧ значительно больше [14, 15]. Высокая частота ПВИ и большой риск развития ассоциированных с ней заболеваний требуют эффективных методов терапии. Медицина находится на грани глобальных перемен, достаточно консервативная система здравоохранения, ориентированная на лечение заболеваний, перестраивается и фокусируется на защите индивидуального здоровья [15]. Проблема неукоснительного выполнения назначений лечащего врача столь же стара, как и сама медицина. Ряд пациентов самовольно заменяют назначенные лекарственные препараты на иные, исходя из собственных представлений о вреде или пользе таковых для здоровья. Сотрудничество с врачом (комплаенс) — высокоиндивидуальный феномен, и принятие решения о том, выполнять предписания врача или нет, обычно требует времени. Пациент должен взвесить все доводы «за» и «против» согласно со своим стилем жизни и убеждениями о здоровье. Не только коммуникативные навыки врача, доверительные взаимоотношения с пациентом оказывают существенное влияние на комплаенс и результаты лечения, но и лекарственная форма, доступность препарата, режим приема и ряд других факторов. Персонализированная медицина подразумевает адаптацию терапевтического лечения к индивидуальным особенностям каждого пациента, чтобы выделить субпопуляции, отличающиеся по своей предрасположенности к определенному заболеванию или их ответу на конкретное лечение. При этом на основе геномных данных прогнозируют вероятность возникновения того или иного заболевания и разрабатывают профилактические индивидуальные схемы лечения [15].

Причины появления

«Из-за чего появляются кондиломы?» — вопрос, волнующий пациентов с подобной проблемой. Пути заражения кондиломами – половые незащищенные контакты. Причем, это бывают традиционные интимные связи, а также оральные, анальные и гомосексуальные отношения. Дети получают заболевание от больных женщин во время движения по родовым каналам. Не стоит халатно относиться и к бытовым способам заражения. Не нужно рисковать и пользоваться личными вещами других людей, особенно банными принадлежностями (мочалкой, полотенцем, сланцами и т.п.) Кондиломы активизируются под воздействием некоторых факторов:

• беспорядочный незащищенный секс;
• раннее начало интимных отношений;
• половые контакты с партнерами с кондиломами или с носителями ВПЧ;
• снижение иммунных способностей организма;
• перенесенные заболевания половых путей;
• частые стрессы, авитаминоз;
• неряшливость и несоблюдение правил личной гигиены.

Появление остроконечных кондилом часто связывают с ВПЧ. Папилломовирусная инфекция представляет большую опасность для развития онкологических заболеваний. Кондиломы такой этиологии являются объектом изучения и лечения врачами разной специализации: у женщин – гинекологами, у мужчин – урологами. Если расположение кондилом приходится на область ануса, то ведет пациентов проктолог. Об остроконечных кондиломах следует консультироваться обязательно, ведь развитие болезни может протекать самым разным образом – от самоизлечения до перерождения кондилом в злокачественные образования. У специалистов ЦМ «Глобал клиник» накоплен положительный опыт в решении таких проблем, поэтому обращение в клинику – обязательное условие для успешного лечения пациента.

Методы терапии ПВИ

Криотерапия, лазерная вапоризация, электрокоагуляция и хирургическое иссечение, используемые для лечения остроконечных кондилом, болезненны, имеют высокую стоимость, не защищают от рецидивов. Более консервативные методы терапии включают применение подофиллина, дихлоруксусной и трихлоруксусной кислоты. Эти препараты необходимо наносить не один раз в условиях клиники, кроме того, при их применении часто возникают местные воспалительные реакции: эритемы, эрозии и даже язвенные дефекты. Ни один из этих методов не обеспечивает комфортное удаление кондилом с долгосрочным эффектом и низким процентом рецидивов [16, 17]. Локальная деструкция очагов с клиническим и субклиническим проявлением ПВИ позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции, при этом в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в латентном состоянии или в недиагностированной субклинической форме [18]. Включение интерферона-альфа в терапию ПВИ позволило надеяться на появление метода, который устранит не только клиническое проявление, но и сам вирус путем активации иммунитета или специфического антивирусного действия. Однако использование этого средства требует множественных инъекций, и хотя приводит к устранению кондилом у 36–62% без разрушения нижележащих слоев кожи, но также сопровождается высоким процентом рецидивов [19, 20]. Кроме того, это дорогостоящая терапия, которая сопровождается системными нежелательными эффектами и требует большого количества визитов в клинику. Интерферон-альфа плохо всасывается, поэтому местное лечение неэффективно. Использование интерферонов или подофиллина не рекомендуется вследствие их низкой эффективности и токсичности [12–16]. В последние десятилетия в России появилось целое поколение иммуномодуляторов, т. е. препаратов, способных оказывать регулирующее действие на иммунную систему. Некоторые из них показали высокую эффективность в лечении самой разной патологии [17]. Например, установлено, что у больных с урогенитальными инфекциями отмечен дисбаланс цитокинового профиля, что проявляется в повышении уровня цитокинов класса Th-2 (интерлейкин 6) и снижении содержания цитокинов класса Th-1 (интерферон-γ) [22]. В компенсации этих нарушений одним из наиболее эффективных и безопасных оказался препарат инозин пранобекс. Многоцентровое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что у 55 пациентов обоего пола с анамнезом рефрактерных АБ в течение года четырехнедельный курс инозина пранобекса 3 г в день улучшил клинический ответ на традиционное лечение (подофиллин или трихлоруксусная кислота). Значительное улучшение по сравнению с плацебо отмечено у 82% пациентов (уменьшилось число кондилом и степень поражения), у 36% произошла полная элиминация ВПЧ [18]. В группе из 165 мужчин и женщин с остроконечными кондиломами проводили терапию инозином пранобексом, или обычное лечение (подофиллин + криотерапия), или и то и другое. Инозин пранобекс (1 г 3 р./день в течение 4 нед.) оказался более эффективным при длительных поражениях (средняя продолжительность 40 нед.), тогда как традиционное лечение было эффективно при более короткой продолжительности заболевания (12 нед.). В целом дополнение обычного лечения инозином пранобексом увеличило успешность терапии с 41 до 94% [19]. В Греции проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности инозина пранобекса (50 мг/кг ежедневно в течение 12 нед.) в лечении остроконечных кондилом, резистентных к традиционной терапии. Женщины (38) в возрасте 20–43 года получали препарат (50 мг/кг ежедневно в течение 12 нед.) или плацебо. Полное выздоровление отмечено у 24%, в то время как значительное улучшение — у 65%; терапевтическая разница у женщин, принимающих активное вещество и плацебо, была статистически значимой (χ2=6,69, P<0,01). Рецидивов во время 12-месячного наблюдения не было. Отмечены умеренные побочные эффекты, исчезавшие после завершения терапии [20]. Обзор 59 источников отечественной и зарубежной литературы, посвященных применению иммуномодулятора Изопринозин в лечении больных, инфицированных ВПЧ, а также результаты собственного опыта показали высокую распространенность ВПЧ, его роль в развитии РШМ, механизмы развития ПВИ и защиты организма-хозяина от нее. Среди медикаментозных методов воздействия особое место занимает инозин пранобекс, который относится к иммуномодуляторам с противовирусной активностью: он подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. ВПЧ-инфекция, особенно на ранних стадиях, успешно излечивается, вплоть до полной элиминации вируса. Инозин пранобекс обладает двойным действием и имеет наибольшую доказательную базу [20–24]. Комплексное лечение ПВИ — остроконечных кондилом у мужчин 20–30 лет с использованием иммуномодулирующего препарата Изопринозин показало эффективность в долгосрочной перспективе: рецидив заболевания спустя 8 мес. в группе больных, подвергшихся только деструктивным методам лечения, диагностировали в 32% наблюдений, в группе комбинированной терапии (деструкция + Изопринозин) — в 7%. Спектр фармакологического действия препарата (иммуностимулирующего, противовирусного), эффективность сочетания с деструктивными методами лечения позволяют считать обоснованным включение инозина пранобекса в комплексную терапию остроконечных кондилом, в т. ч. с целью профилактики рецидивов данного заболевания [24]. Комбинированная терапия, включающая деструкцию и инозин пранобекс, является международным стандартом терапии остроконечных кондилом. Согласно Европейскому курсу по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ, использование интерферонов, 5-фторурацила или подофиллина не рекомендуется в кабинете врача общей практики вследствие их низкой эффективности и токсичности. Применение системных иммуномодулирующих средств может быть рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания, в случаях локализации процесса в интравагинальной, цервикальной, интраанальной и интрауретральной областях и при ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18 типа). Кроме того, ВПЧ нечувствителен к противовирусным препаратам, которые применяются при других вирусных инфекциях, т. к. ДНК ВПЧ кодирует небольшое количество ферментов и не имеет полимераз, киназ или протеаз, которые являются мишенями для имеющихся противовирусных средств [17, 24–28]. Применение инозина пранобекса в сочетании с радиоволновыми методами лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, увеличивает эффективность терапии до 93,5%. Результаты клинического исследования, проведенного П.В. Будановым и соавт., продемонстрировали, что применение инозина пранобекса способствует прекращению выделения ВПЧ из очага поражения и нормализации морфологической картины экзо- и эндоцервикса, повышает эффективность деструктивных методов лечения, а также снижает частоту рецидивов. Подобные характеристики дают возможность сделать заключение, что инозин пранобекс обладает высокой эффективностью в лечении ВПЧ-инфекции у молодых женщин репродуктивного возраста [29]. Эти результаты подтверждены и работами других авторов [30]. Продолжительность лечения ВПЧ Изопринозином, применяемым в режиме монотерапии 14–28 дней по 2 таблетки 3 р./день, имеет решающее значение, т. к. соответствует естественному циклу обновления эпителия и способствует элиминации ВПЧ. При 28-дневном курсе Изопринозина обновление эпителия и элиминация вируса происходят под прикрытием медикаментозной терапии, препятствующей его распространению и дальнейшей интеграции. При 28-дневном курсе лечения элиминация вируса у 93,7% больных была отмечена в течение 6 мес. Данный подход демонстрирует необходимость активной тактики при ведении пациенток с начальными поражениями эпителия шейки матки, ассоциированными с ВПЧ [31]. Как известно, вирусные коинфекции (особенно ВПЧ) — неизбежное сопровождение ВИЧ, что и определяет медицинскую и социальную значимость этой проблемы [32]. В настоящее время Россия занимает 3-е место (после ЮАР и Нигерии) по скорости появления новых случаев ВИЧ-инфекции в единицу времени (по темпу роста). Важно отметить, что в России среди лиц в возрасте 30–35 лет ВИЧ-инфицированы 2,5% мужчин и 1,2% женщин. В настоящее время значительно возрастает опасность инфицирования половым путем. Риск заражения от инфицированного партнера при незащищенном половом контакте является практически абсолютным. В качестве наглядного примера коинфекций приводим клиническое наблюдение.

Симптоматика

Главное проявление наростов – их неприятный и отталкивающий вид. Но женщинам о кондиломах напомнят и другие неприятные моменты. Время, прошедшее от первого контакта-заражения до того момента, когда кондиломы станут явно видны, может быть абсолютно разным. Иногда для появления кондилом достаточно недели или месяца, в других ситуациях могут пройти годы. Инкубационный период зависит от общего состояния здоровья женщины или мужчины, их иммунитета, образа жизни и др. Кондиломы у женщин и у представителей мужского пола вызывают зуд, жжение в генитальной и около анусной области. Это происходит в период прорастания кондилом, в дальнейшем такие симптомы могут исчезнуть. Увеличение количества беловатых выделений, иногда с примесью крови и неприятным амбре провоцируют кондиломы у женщин, которые локализуются на влагалищной слизистой или шейке матки. При обосновании кондилом в анусе прохождение каловых масс может их травмировать и вызывать сукровицу.

Патогенез остроконечных кондилом

ВПЧ находится в клеточных структурах кожи и слизистых оболочек, поэтому может передаваться от мужчин к женщинам, от взрослых к детям. Длительный скрытый период инфекции затрудняет раннюю диагностику заболевания. Кондиломы не сразу видны невооруженным взглядом. Для активации ВПЧ необходимо большое количество этих возбудителей, только тогда папилломовирус «выходит» наружу, представленный остроконечными кондиломами. Увеличение ВПЧ может возникать из-за снижения иммунитета женщин или мужчин. К остроконечным кондиломам приводит процесс атипичного размножения папилломы вируса человека, под его воздействием эпителиальные клетки растут и развиваются с патологией. Кожные покровы и слизистые ткани видоизменяются и так появляются кондиломы. Наросты в виде бородавочек и сосочков бывают единичными или массовыми, переходя в целые «конгломераты» кондилом.

Диагностика

Инфекцию папилломы вируса человека (остроконечных кондилом) диагностируют по-разному, начиная с визуального осмотра женщин и мужчин до проведения самых современных обследований. ЦМ «Глобал клиник» имеет в своем арсенале новейшие методики для определения природы кондилом. Диагностические способы, применяемые врачами:

• Клинический осмотр. Некоторые виды заболеваний женщин и мужчин могут маскироваться, принимая вид остроконечных кондилом, поэтому нужно обладать достаточной квалификацией для дифференциации разных проблем.
• Женщинам рекомендована кольпоскопия, мужчинам – уретроскопия.
• О кондиломах женщин, их природе расскажет много мазок, это цитоисследование поможет также для исключения дисплазии шейки матки.
• Гистология.
• Диагностика-ПЦР. Это обследование не только выявляет наличие вируса папилломы человека, но и определяет его тип.
• Иммунологическое исследование. Его применяют для того, чтобы обнаружить в крови антитела к ВПЧ.

Всех женщин, и мужчин, пораженных остроконечными кондиломами, обязательно проверяют на инфекционные заболевания половой сферы (сифилис, ВИЧ и др.)

Клиническое наблюдение

К врачу обратился 23-летний мужчина с множественными опухолевидными разрастаниями на половом члене, появившимися в течение 2–3 мес. (рис. 1 А). В анамнезе — ВИЧ-инфекция (менее 1 года) после незащищенного сексуального контакта с малознакомой женщиной. После обсуждения вариантов лечения было выбрано комбинированное лечение Изопринозином и хирургическое иссечение опухолевидных разрастаний. По результатам гистологического исследования была диагностирована гигантская кондилома Бушке — Левенштейна (разновидность остроконечной кондиломы, отличающаяся прогрессирующим ростом и большими размерами). Перед началом терапии пациент был обследован на ИППП. Методом ПЦР выявлена хламидийная инфекция и рекомендована этиотропная терапия (доксициклина моногидрат). На повторном визите отмечена положительная динамика в разрешении процесса (рис. 1 В).

Лечение

Кондиломы и ВПЧ требуют систематизированного подхода к лечению.

Медикаментозное

Для борьбы с кондиломами женщин и мужчин врачи действуют в трех направлениях:

• против вирусов;
• в целях повышения иммунитета;
• для витаминизации пациента.

Циклоферон, инозиплекс действуют против активации ВПЧ и его размножения. Инферон, аллокин-альфа купируют вирусы и помогают восстановить иммунную систему. Для улучшения общего состояния здоровья женщин и мужчин назначают иммунал, амиксин, полудан и др. Комплекс витаминов и минералов – также обязательный компонент лечения при кондиломах.

Местное

Кондиломы успешно лечат, используя мази и спреи противовирусного действия (эпиген-интим, кондилен и пр.) О кондиломах женщинам и мужчинам не придется вспоминать, если лечиться инквимодом, подофиллотоксином. Для беременных можно взять на вооружение трихлоруксусную и азотную кислоты. Бороться женщинам с кондиломами нужно поэтапно: сначала удалить, а потом или параллельно — действовать на понижение количества вирусов. Часто (у каждой третьей женщины) кондиломы вступают в стадию рецидива (особенно при несоблюдении профилактических мер и игнорировании рекомендаций лечащего врача).

Удаление

Методы удаления кондилом в современной медицине разнообразны:

• Коагуляция электротоком. В этом методе есть недостатки – много противопоказаний, болезненность процедуры и длительное восстановление.
• Криотерапия. Кондиломы убирают при помощи жидкого азота. Положительные стороны такой методики – отсутствие рубцов и шрамов, безболезненное воздействие, отсутствие использования анестезии.
• Хирургический метод. Наросты убирают во время операции, на место ран накладывают швы. Обезболивание врачи используют местное.
• Применение химических препаратов. Противопоказание этого метода – беременность и период лактации.
• Лазеротерапия. Кондиломы удаляют лазерным лучом, это лечения, который не затрагивает здоровые клетки и практически не оставляет рубцов.
• Радиохирургический метод. Применение специального прибора помогает убрать кондиломы без контакта с телом. Удаление наростов сопровождается одновременным запаиванием кровеносных сосудов. Эта методика – одна из самых современных и востребованных.

Зачем нужен анализ на цитологию при папилломах шейки матки?

Цитологическое исследование по Папаниколау (ПАП-тест) – основной метод выявления патологических изменений клеток и диагностики предраковых и раковых патологий маточной шейки.

Забор материала для исследования производят с границы перехода плоского эпителия в цилиндрический.

Специальными щеточками, шпателями осуществляется соскоб, и полученные клетки помещаются на предметное стекло.

В лаборатории образец окрашивается двумя препаратами и под микроскопом оценивается изменение клеточных ядер и цитоплазмы.

Метод позволяет установить характер имеющихся изменений (воспаление, злокачественное преобразование, реактивные изменения и пр.).

Специфическим маркером поражений, обусловленных папилломавирусом, являются койлоциты – клетки с неровными большими ядрами и вакуолями (в норме вакуоли отсутствуют).

Еще одним признаком ВПЧ служит появление дискератоцитов – клеток с измененной цитоплазмой и мелкими темными ядрами.

При подтверждении клеточных изменений по результатам ПАП-теста проводится прицельная биопсия.

Полученные небольшие кусочки тканей отправляют на гистологическое изучение.

При обнаружении папиллом шейки матки в ряде случаев рекомендуется ПЦР-типирование вируса.

Это определение групповой принадлежности возбудителя с целью прогнозирования риска онкологических изменений.

ПЦР позволяет определять вирус даже в исключительно малых концентрациях.

Вот почему именно этим методом проводятся и контрольные анализы после излечения (в том числе самопроизвольного).

Относительно новым методом диагностики ВПЧ-инфекции является выявление методом ИФА онкобелка Е7 в материале, полученном из канала шейки матки.

Этот белок в норме отсутствует в тканях, и его появление обусловлено активностью ВПЧ.

Предполагается, что благодаря такому исследованию можно дифференцировать простое носительство вируса и начальные стадии процессов опухолевого изменения пораженных клеток.

Профилактика инфекции ВПЧ

Кондиломы необходимо предотвратить профилактическими мерами:

• использование контрацептивов при половых отношениях;
• повышение иммунитета;
• правильное сбалансированное питание;
• прием витаминов;
• соблюдение норм гигиены;
• борьба с вредными привычками;
• повышение стрессоустойчивости.

Регулярное посещение врача — хорошее профилактическое действие. Применение противовирусных мазей, а также вакцинация против ВПЧ – профилактика, которая сделает жизнь людей полноценной.

Беременность и кондиломы

Кондиломы – тревожный сигнал для беременных. ВПЧ в организме будущей матери не оказывает вредного действия на плод, но такая дама должна все время находиться под контролем лечащего врача. К удалению наростов можно прибегнуть только на 28-й неделе беременности, не раньше. Если образования обосновались на половых органах, то велика вероятность приобретения ВПЧ младенцем при прохождении через родовые пути. Если инфекцию не лечить, то у беременных увеличиваются неприятные моменты, связанные с молочницей. Лучший вариант – тщательное обследование до наступления беременности на ВПЧ и при его обнаружении обязательное и полное лечение.