О чём говорит плохой аппетит? И что делать, если ребёнок отказывается есть | Здоровье ребенка

Часто на помощь приходят бабушки, соседки и даже интернет-форумы, а иногда молодой маме и вовсе приходится полагаться только на себя. Что, например, делать, если малыш отказывается есть или кушает очень неохотно? Ведь грудничку достаточно потерять всего 10% своего веса (а это 500-700 граммов), чтобы оказаться на грани гибели! Как разобраться с проблемой самостоятельно или понять, что малышу требуется помощь врача, рассказывает книга известного педиатра, врача 1-й категории Юрия Белопольского «Неотложная помощь дома. Мама ставит диагноз». Мы публикуем отрывок из этой книги.

Стоит ли беспокоиться?

Аппетит человека зависит от ряда факторов, в первую очередь его определяют индивидуальные особенности обмена веществ. Аппетит у ребенка контролируется потребностями организма. Процесс роста ребенка не равномерен: в первый год жизни, в подростковом возрасте гормон роста, гормоны щитовидной и паращитовидной желез, половые гормоны вырабатываются в большем количестве, ребенок активно растет, усиливается аппетит. Аппетит также зависит от уровня энергозатрат: чем больше ребенок тратит энергии, тем лучше аппетит. Изменения аппетита вполне естественны при условии, что ребенок активен и нормально растет. Однако отсутствие аппетита у ребенка, который выглядит нездоровым или растет медленнее, чем положено, должно послужить поводом для беспокойства и обращения к врачу.

Детская мастурбация и детский онанизм: психологическая или медицинская проблема?

Проблема мастурбации у ребенка может иметь одну или несколько причин, и важно выяснить, какого они порядка: психологические или же медицинские? Если четко и корректно определить источник возникновения симптомов, то почти всегда эта проблема решается довольно быстро и эффективно.

Виды мастурбации у детей:

Младенческая мастурбация – встречается на первом году жизни. Носит бессознательный характер и чаще встречается у девочек, нежели у мальчиков. Представляет собой вытягивание и скрещивание ножек, сильное мышечное напряжение с последующим расслаблением.

Симптоматическая мастурбация у детей — в ответ на зуд или боль в паховой области, вызванные различными причинами, такими как: гельминтозы, дерматозы, инфекционно-соматические заболевания, а также при несоблюдении необходимой гигиены тела.

Фрустрационная детская мастурбация — в ситуациях эмоциональной депривации (выражающейся у ребенка в ощущении себя беспомощным и отверженным) и дискомфорта, связанного с патологическими отношениями в семье.

Невротическая мастурбация у ребенка — может быть связана с неврозами различной степени. Также в случаях органической патологии головного мозга (повышение внутричерепного давления, последствия родовой/внутриутробной гипоксии или травмы). Навязчивая мастурбация возможна как следствие поражения высших психических функций и недостаточного торможения первичного возбуждения.

Привитая мастурбация — когда ребенок подражает кому-то из детей в детском саду и впоследствии использует эту привычку, находясь дома.

Псевдомастурбация— если это не носит постоянный и патологический характер, то такая мастурбация у детей — совершенно нормальное явление в процессе познавания ребенком мира и своего тела.

Также можно обозначить следующие виды мастурбации по степени ее интенсивности:

Эпизодическая (возникающая редко, чаще всего под влиянием каких-то тревожащих ситуаций и стрессов)
Регулярная (постоянная, навязчивая, вне зависимости от внешних обстоятельств)
Эксцессивная (примерно по несколько раз в сутки)

Симптомы и причины

Мальчики часто трутся своими гениталиями о подушки, помещают между ног одеяло, могут «пружинить» на половом органе, лежа на животе, играть и теребить свои гениталии.

Девочки сводят и разводят бедра, трутся о шерсть или мех, используют струю воды из душа. Могут также тереть гениталии рукой, натягивать и стягивать трусы или брюки.

Ребенок трогает свои гениталии и может мастурбировать уже с первых месяцев жизни, независимо от пола. Так ребенок может «гасить» повышенную нервную возбудимость, обусловленную различными причинами.

Мастурбация может иметь в основе медицинские проблемы: повышенное внутричерепное давление, гипоксия и родовые травмы в прошлом или эпилепсию. Словом – любая неврологическая патология, связанная с повышенной возбудимостью и тревожностью. Потому что ребенок неосознанно находит гениталии и использует мастурбацию, как инструмент разрядки нервного возбуждения. Ребенку после мастурбации на время выходит из состояния психологического дискомфорта, и какое-то количество раз в день повторяет мастурбацию, вводя таким образом её в привычку.

Также детская мастурбация может быть вызвана психологическими проблемами, такими как: разлука с мамой в грудном и раннем возрасте, очень напряженная психологическая обстановка в семье (даже на первом году жизни), дефицит тактильного и эмоционального контакта с мамой, слишком строгий стиль воспитания и суровые наказания, эмоциональная или физическая перегрузка, либо некая органическая предпосылка.

Преждевременное половое развитие (ППР) часто сопровождается ранней допубертатной мастурбацией. Зачастую, в этом случае диагностируется врожденное или приобретенное в раннем возрасте поражение глубоких структур головного мозга, либо психическая патология, которая требует лечения или коррекции.

К кому обращаться с онанизмом у ребенка: к психологу или к врачу? Сначала необходимо определить, каковы причины этой «вредной» привычки? Если это поведенческие факторы и симптомы проявляются лишь эпизодически, причиняя беспокойство родителям, то здесь может помочь детский психолог, либо психоневролог. Своевременная коррекция при помощи психотерапии или создания поведенческих правил и правильного реагирования, а также смена психологической обстановки в семье на наиболее гармоничную для ребенка, принесут положительные результаты довольно быстро. В случае присутствия медицинского фактора, рекомендуется обратиться к детскому неврологу, либо детскому психиатру, которые назначат корректное и эффективное лечение, подходящее именно Вашему ребенку. В случае спорной ситуации, советуем пройти консилиум из трех врачей, которые за одно посещение найдут истинную причину проблемы и дадут рекомендации сразу от нескольких специалистов.

Возможные причины плохого аппетита

► Отсутствие постоянного режима кормления. Если ребенок не привык есть в определенное время.

► Сладкие перекусы. Чем больше сладостей ваш малыш съест в перерывах между основными приемами пищи, тем труднее вам будет заставить его съесть тарелку супа или овощное блюдо.

► Болезни ребенка. При заболевании аппетит ребенка значительно снижается, так как все силы организма уходят на борьбу с болезнью. В этом случае не стоит насильно пичкать малыша едой.

► Эмоциональные переживания. В эти периоды внимание родителей должно акцентироваться на состоянии ребенка, а не на количестве съеденного им супа.

Мнение специалистов

Педиатры уточняют, что в большинстве случаев родители жалуются не на полное отсутствие аппетита, а лишь на его избирательность. Дети отказываются от каши, супа, неохотно едят мясо, требуют печенье или конфеты.
Справиться с подобной ситуацией можно без медикаментозного вмешательства. Не нужно силой заставлять кушать или уступать ребенку и разрешать перекусывать. Следует дождаться истинного чувства голода. Не надо постоянно напоминать про еду. Через некоторое время малыш сам попросит покушать и с удовольствием съест предложенное блюдо.

Существует ли опасность недоедания?

Опасность, что ребенку, ограничивающему свой пищевой рацион, будет не хватать питательных веществ, невелика. Детский организм при наличии пищи не будет голодать. Потребность в определенном количестве пищи выражают в тепловых единицах — калориях (количество тепла, которое может повысить температуру 1 л воды на 1 °С). Институтом питания Академии медицинских наук России рекомендованы калорийные затраты детей разных возрастов:

► От 3 до 5 лет — 1500 ккал.

► От 5 до 8 лет — 1800 ккал.

► От 8 до 12 лет — 2000 ккал.

► От 12 до 16 — 2400 ккал.

Дополнительные рекомендации

Существуют хитрости, которые помогут наладить нормальное питание даже самого привередливого малыша. Опытные мамы советуют приобрести для ребенка яркую детскую посуду. Из тарелки с героями любимых мультфильмов дети кушают охотнее. Если проблема во вкусе некоторых продуктов, то рекомендуется их измельчать. Ребенок не заметит маленьких кусков лука в супе или жарком.
Главное не пытаться навязывать детям свои личные вкусовые предпочтения и режим. Пробуйте разные способы усиления аппетита, предлагайте детям выбор, уважайте их мнение, и положительные результаты не заставят себя ждать.

Дети и вегетарианство

Большинство специалистов считают, что пища ребенка должна быть смешанной (мясо-молочно-растительной) с достаточных количеством витаминов и минералов, и не рекомендуют вегетарианство детям. Растительная пища обладает рядом преимуществ, однако не может заменить в рационе ребенка мясо, рыбу, молоко, яйца. В этих продуктах содержатся необходимые ребенку вещества, которых нет в растительной пище. Прежде всего, это полноценные животные белки, некоторые витамины и минералы: витамины группы В, витамин D, кальций, железо, цинк. Рыба является источником витаминов РР, группы В, а также фосфора. Нехватка данных веществ грозит ребенку анемией, снижением гемоглобина, что в свою очередь приводит к ухудшению снабжения тканей кислородом. Детям с пониженным уровнем гемоглобина вегетарианство противопоказано.

Сторонники вегетарианства считают, что растущий организм чувствует себя лучше при отсутствии мясной пищи. Доказано, что у людей, придерживающихся вегетарианства, реже возникают заболевания сердечно-сосудистой системы, отдельные виды онкологической патологии. Вегетарианцы практически не страдают от ожирения. В вегетарианской диете высокое содержание пищевых волокон, витамина С и бета-каротина. В таком питании отсутствует животный жир — источник холестерина и насыщенных жиров, из-за которых образуются специфические отложения на стенках кровеносных сосудов — атеросклеротические бляшки, из-за которых сужается просвет сосуда и нарушается кровообращение в тканях и органах.

Семьи, в которых принято вегетарианство, должны особо заботиться о получении детским организмом всех необходимых веществ.

Нехватка любых пищевых веществ может сказаться задержкой роста, физического и умственного развития, а также нарушением формирования костного скелета и зубов. В особенности это касается детей младшего школьного возраста.

Актуальность

Трудности при кормлении и сниженный аппетит детей являются частыми жалобами родителей на педиатрическом приеме. Вместе с тем во многих случаях неполноценное питание остается вне поля зрения педиатров и приводит к развитию нарушений нутритивного статуса. Недостаточная информированность педиатров о нарушениях пищевого поведения в раннем и дошкольном возрасте препятствует своевременному выявлению и коррекции данных состояний. Проблема пищевого поведения детей активно изучается в последнее десятилетие, проводятся поиск причин нарушений приема пищи у детей и разработка подходов к их коррекции.
Трудности при кормлении (R63.3) – спектр состояний, который характеризуется нарушением приема пищи ребенком без нервно-психических расстройств. Диагностируется как у здоровых детей, так и у детей с патологией внутренних органов и/или центральной нервной системы (ЦНС). В большинстве случаев трудности при кормлении ребенка раннего возраста являются нормой, носят легкий транзиторный характер и исчезают по мере взросления – часто без последствий для здоровья и развития ребенка. Клиническое значение имеют трудности при кормлении, сохраняющиеся более 1 месяца [1–3].

Расстройство приема пищи у детей раннего и дошкольного возраста (F98.2) имеет нервно-психический характер с чертами отказа и крайней степени избирательности с их стороны в пище без патологии внутренних органов и ЦНС в ответ на предложение ему адекватной пищи разумным и компетентным лицом, осуществляющим уход за ним. Может быть диагностировано, если у ребенка наблюдается необычное пищевое поведение или если у него отмечается снижение или отсутствие прибавки массы тела в течение минимум 1–3 месяцев [1–3].

Этиология

Возникновение трудностей с кормлением здорового ребенка не зависит от пола, этнической принадлежности и уровня дохода семьи [4–6].

Основные причины возникновения нарушений приема пищи и появления трудностей при кормлении детей раннего возраста [1, 4, 7, 8]:

неверное понимание родителями пищевого поведения и ребенка – т.н. «мнимые» нарушения;
нарушения поведения, в т.ч. нервно-психические расстройства;
патология внутренних органов или ЦНС;
применение принудительных тактик кормления родителями.

Распространенность

В связи с отсутствием единой классификации и диагностических критериев истинная распространенность неизвестна. Более 50% родителей здоровых детей раннего возраста считают, что их ребенок ест плохо и около 90% родителей детей с нарушениями развития различного генеза испытывают трудности с кормлением ребенка [7, 9, 10].

Длительно (более 1 месяца) сохраняющиеся трудности при кормлении наблюдаются у 20–30% детей здоровых раннего и дошкольного возраста [7]. У большинства из них они обусловлены легкими транзиторными формами нарушений пищевого поведения или неверной трактовкой родителями пищевого поведения ребенка и лишь у 1–5% – тяжелой формой нарушения пищевого поведения: расстройством приема пищи в младенческом и детском возрасте [11].

Последствия для развития и здоровья детей

Хронический дефицит макро- и микронутриентов. Характерен для детей с избирательностью в еде. У этих детей выявляется сниженное потребление практически всех макро- и микронутриентов, особенно фолиевой кислоты, пищевых волокон, витаминов D, Е и С [10, 12, 13].

Отставание в физическом развитии. Дети со сниженным аппетитом или избирательностью в еде обычно имеют меньшую массу тела, чем дети, не имеющие проблем с кормлением [14]. По мере взросления частота отставания в росте и дефицит массы тела могут достигать 50% [12].

Снижение когнитивных функций.

В старшем возрасте у детей со сниженным аппетитом или избирательностью в еде часто оказывается сниженной способ-ность к обучению, страдают внимание, память и зрительное восприятие [12].

Хроническая стрессовая ситуация в семье. Недостаточное потребление пищи ребенком вызывает чувство тревоги и страха у родителей, которые часто пытаются его накормить насильно. Если родители оказывают постоянное психологическое давление на ребенка, принуждая его к еде, создается порочный круг, усугубляющий имеющиеся трудности с кормлением [14].

Диагностика

Алгоритм диагностики представлен на рисунке. Первым шагом является определение ведущего отклонения в пищевом поведении ребенка: сниженный аппетит, избирательность в еде или страх приема пищи [1]. Дальнейшая тактика направлена на исключение у него патологии внутренних органов, ЦНС или нервно-психических расстройств, характерных для данного отклонения в пищевом поведении. На их наличие указывают настораживающие признаки – специфические симптомы, выявление которых требует немедленного направления пациента для дополнительного обследования или специализированного лечения. Отсутствие настораживающих признаков указывает на наличие легких транзиторных нарушений пищевого поведения [1].

При сборе анамнеза необходимо выяснить сведения о темпах физического и психомоторного развития, наличии хронических заболеваний и функциональных расстройств, о перенесенных заболеваниях, госпитализациях, медицинских манипуляциях (зондовое питание, вмешательства в области полости рта и/или глотки). Пищевой анамнез должен включать информацию о питании ребенка с момента рождения (виды и режим вскармливания, их продолжительность и причины смены; возраст введения прикорма, его виды, последовательность введения, переносимости, способы и методы введения), о режиме и составе питания в настоящее время, о наличии необычного пищевого поведения.

Клинический осмотр следует начинать с антропометрических измерений и оценки пищевого статуса по критериям Всемирной организации здравоохранения [15]. Физикальное исследование ребенка включает оценку состояния органов и систем, неврологического статуса и уровня психомоторного развития, направлено на выявление настораживающих признаков – симптомов болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, неврологической патологии, атопии и аномалий развития. Также необходимо обратить внимание на наличие клинических признаков дефицита макро- и микроэлементов.

В лабораторных исследованиях дети с нормальным уровнем физического и психомоторного развития, отсутствием клинических симптомов заболеваний, признаков дефицита макро- и микронутриентов не нуждаются [1].

Нарушения приема пищи и их коррекция

Сниженный аппетит

Мнимый сниженный аппетит.

К этой категории относятся дети с нормальными показателями физического развития, родители которых проявляют чрезмерную обеспокоенность плохим аппетитом и объемом съедаемой ребенком пищи [1]. У таких детей аппетит и объем потребляемой пищи соответствуют их потребностям для нормального роста и развития, но не отвечают ожиданиям родителей.

В связи с этим родители таких детей прибегают к неправильным методам кормления (принудительное, длительное, механистическое – кормление строго по расписанию вне зависимости от наличия чувства голода у ребенка и др.), что и служит причиной трудностей при кормлении [1, 16].

Коррекции и нутритивной поддержки дети этой категории не требуют [1]. Родителям ребенка нужно объяснить закономерности роста и обучить основным принципам кормления детей раннего и дошкольного возраста. При чрезмерной тревожности родителей рекомендуется консультация клинического психолога.

Подвижные дети с малым интересом к еде (младенческая анорексия). Для детей этой категории характерны резко сниженный аппетит, отказ от еды, задержка физического развития и/или выраженная недостаточность питания в отсутствие какой-либо патологии органов и ЦНС [1].

Диагностические критерии [16]:

ребенок грудного или раннего возраста отказывается употреблять адекватное количество пищи в течение минимум месяц;
отказ от пищи часто начинается в период перехода к самостоятельному питанию – (6 месяцев – 3 года);
ребенок не проявляет чувства голода, интереса к еде и к процессу приема пищи, но при этом активно интересуется окружающей обстановкой и общается с родителями;
отмечается задержка физического развития;
отказ от еды не служит следствием травмы любого генеза;
отказ от пищи не связан с патологией внутренних органов и ЦНС.

Дети с младенческой анорексией подвижны, легко возбудимы, часто гиперактивны, у них снижен порог голода, насыщаются небольшими порциями [14]. Для них характерен непостоянный отказ от пищи (может проявлять интерес к еде в один из дней и отказываться в другой). Обеспокоенность родителей развитием ребенка и принудительное кормление еще больше усиливают трудности при кормлении [14].

Дети этой категории нуждаются в помощи детского психотерапевта и/или клинического психолога для устранения конфликтной ситуации и нормализации детско-родительских отношений, а также диетолога для коррекции нутритивного статуса [1, 14]. Цель терапии – помочь ребенку распознавать чувство голода и насыщения и правильно реагировать на него. Рекомендации по питанию следует сфокусировать на режиме питания и продолжительности кормления [1]:

режим питания должен включать не более 4 приемов пищи в день, в перерывах между ними может предлагаться только вода;
продолжительность приема пищи не может превышать 20–30 минут;
следует рекомендовать совместные приемы пищи, во время которых родители должны быть примером правильного отношения к еде и здорового питания, а также твердо устанавливать рамки поведения ребенка за столом.

При наличии дефицита массы тела необходимо назначать специализированные продукты для нутритивной поддержки с целью обогащения рациона основными макро- и микронутриентами и витаминно-минеральных комплексов. Специализированные продукты должны не заменять приемы пищи, а дополнять их. Целесообразно использование гиперкалорийных продуктов (около 150 ккал на 100 мл смеси).

Патология органов и систем как причина сниженного аппетита. Наиболее частые причины сниженного аппетита [1, 7–9]:

структурные аномалии – анатомические дефекты структур, принимающих участие в жевании и глотании пищи. К ним относят аномалии развития носо- и ротоглотки, гортани и трахеи, пищевода;
патология желудочно-кишечного тракта: эзофагит, в т.ч. эозинофильный, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, пищевая аллергия, целиакия, нарушения моторики кишечника, кишечная форма муковисцидоза;
хронические болезни сердца и легких;
болезни нервной системы – патология ЦНС и заболевания нервно-мышечной системы: детский церебральный паралич, мышечные дистрофии, поражение черепно-мозговых нервов, нарушения психического и психомоторного развития;
эндокринные и метаболические заболевания – гипотиреоз, фруктоземия и др.

В случаях, когда сниженный аппетит и отказ от пищи служат следствием патологии внутренних органов или ЦНС, необходимо лечение основного заболевания.

Избирательный аппетит

Мнимый избирательный аппетит.

К этой категории относятся дети, избирательность в еде которых связана с возрастной особенностью пищевого поведения – пищевой неофобией [1]. Наиболее часто такие дети отказываются от употребления овощей и фруктов [17]. Причиной отказа от употребления служит внешний вид, а не вкус продукта. Коррекции и нутритивной поддержки дети этой категории не требуют. Рекомендации по кормлению и питанию следует сфокусировать на нейтральной психологической обстановке во время кормления, постоянном введении новых блюд и совместном приеме пищи. Каждый новый продукт должен предлагаться 10–15 раз без принуждения ребенка попробовать его [1, 7].

Умеренная избирательность в еде. К этой категории относится обширная группа здоровых детей, которых принято называть «малоежками» [1]. Большинство детей-малоежек имеют нормальное физическое развитие.

Общие черты пищевого поведения детей-малоежек [1, 18]:

употребление ограниченного количества продуктов;
отказ от употребления как уже знакомой пищи, так и новых продуктов и блюд;
отказ от употребления пищи определенной консистенции, запаха, внешнего вида;
предпочтение сладкой или жирной пищи;
предпочтение жидкой пищи;
медленный темп еды;
длительное удержание пищи во рту.

Дети-малоежки имеют стойкие пищевые предпочтения и нелюбимые продукты, которые отвергают с гневом или раздражением [18]. В отличие от детей с пищевой неофобией повторные предложения отвергаемой пищи не дают желаемого результата [1]. Также родители часто описывают конфликты с детьми во время и по поводу еды [16]. Конфликтной ситуации во время еды придается ключевое значение в развитии трудностей кормления ребенка-малоежки.

Если рацион ребенка недостаточно сбалансирован, показаны витаминно-минеральные комплексы [1]. Введение в рацион специализированных продуктов необходимо в случае выявления изменений нутритивного статуса ребенка. При выраженном беспокойстве родителей о неполноценном питании ребенка возможно использование изокалорийных смесей, содержащих полноценный белок и микронутриенты в дополнение к ежедневному рациону в качестве «пищевого страхования». Это позволяет снижать уровень тревожности родителей и сохранять нормальные показатели пищевого статуса. В большинстве случаев требуется помощь клинического психолога. Рекомендации по кормлению следует сфокусировать на нейтральной психологической обстановке во время кормления и постоянном введении новых блюд.

Родителям следует рекомендовать следующие мероприятия [7]:

предлагать новую пищу в минимальном количестве и многократно (10–15 раз);
ставить новые блюда в пределах досягаемости ребенка, не предлагая пробовать их;
если при предложении нового блюда ребенок демонстрирует признаки сенсорного отвращения (появление рвотных движений и др.), данный продукт нужно исключить из рациона;
привлекать ребенка к процессу приготовления пищи;
придавать блюдам привлекательный и «аппетитный» внешний вид.

Высокая степень избирательности в пище в настоящее время рассматривается как избегающее/ограничительное расстройство приема пищи – ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder). Это расстройство впервые выделено в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) в 2013 г. [19]. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра предусмотрено введение AFRID в качестве отдельного заболевания раздела расстройств пищевого поведения.

Расстройство наиболее характерно для детей раннего и дошкольного возраста, но может сохраняться и в более поздних возрастных периодах.

К диагностическим критериям AFRID относят:

Нарушение приема пищи/кормления (например, выраженное отсутствие интереса к пище; избегание пищи, основанное на ее сенсорных характеристиках; беспокойство по поводу неблагоприятных последствий приема пищи), которое приводит к постоянному дефициту энергии и нутриентов в рационе и ассоциировано с одним или более из нижеперечисленных последствий:
значительный дефицит нутриентов;
зависимость от энтерального питания или пероральной нутритивной поддержки;
выраженное изменение психосоциального функционирования.
Нарушение питания нельзя объяснить недостатком доступной пищи или культурными/религиозными традициями питания.
Нарушение питания не связано с наличием нервной анорексии или булимии и не сопровождается искажением восприятия тела и желанием снижения массы тела.
Нарушение питания не вызвано сопутствующим соматическим заболеванием и другим психическим расстройством. В случае развития AFRID на фоне интеркуррентного заболевания, затрудняющего прием/усвоение пищи, степень нарушения питания более тяжелая, чем обычно при этих заболеваниях [20].

Лечение таких пациентов требует полидисциплинарного подхода с привлечением психоневролога, психотерапевта, клинического психолога, гастроэнтеролога и диетолога в условиях специализированного центра.

Патология ЦНС. Избирательное употребление пищи может наблюдаться при неврологических заболеваниях гипоксического, наследственного, обменного и неясного генеза [1, 7, 9]. Избирательность в еде может быть связана как с повышенной или сниженной чувствительностью слизистой оболочки полости рта к тактильным свойствам пищи, так и с задержкой формирования оральной моторики [7]. Дети с избирательным аппетитом органического генеза стараются принять пищу, положенную им в рот, но испытывают трудности с ее употреблением вне зависимости от консистенции [1]. Лечение таких пациентов требует полидисциплинарного подхода с привлечением психоневролога, психотерапевта, клинического психолога, логопеда, гастроэнтеролога и диетолога в условиях специализированного центра.

Страх приема пищи

Данное состояние определяется как «посттравматическое расстройство кормления» (I. Chatoor, 2007) [16]. Выделяют три основные причины возникновения страха перед едой: однократный негативный опыт в виде какой-либо неприятности во время еды (чаще всего – подавился едой), проведение болезненных манипуляций в полости рта или интубации, длительное кормление через зонд и/или небольшой опыт питания через рот, и/или ребенок испытал чувство страха при начале кормления через рот [16]. Цель коррекции – уменьшить уровень тревоги и беспокойства, связанных с приемом пищи, у ребенка. На этапе первичного консультирования педиатром необходимо назначение нутритивной поддержки.

Заключение

Таким образом, проблема трудностей при кормлении детей раннего и дошкольного возраста представляется весьма актуальной в связи с высокой распространенностью, тенденцией к длительному течению и высоким риском нарушения физического и психического развития детей. Для решения проблемы необходима совместная работа педиатров, гастроэнтерологов, диетологов, клинических психологов и психотерапевтов. Лечение должно быть комплексным с коррекцией питания для достижения и поддержания нормальных показателей нутритивного статуса.

Заставлять ли ребенка есть?

Никогда и ни под каким предлогом не заставляйте ребенка есть насильно. Если заставлять ребенка есть то, что ему не нравится, может произойти конфликт. Продолжайте предлагать ему разнообразную пищу, но не сердитесь и не расстраивайтесь, если он от нее отказывается.

Проконтролируйте, не ест ли ребенок в перерывах между приемами еды дополнительные сладости и т.п. Если только ребенок выглядит больным или растет медленнее, чем положено, обратитесь к врачу. Следует помнить о том, что гораздо опаснее для здоровья не временный отказ от еды, а избыточное или однообразное питание.

Ребенок вырывает и ест волосы (Трихотилломания)

В случае проявления синдрома трихотилломании рекомендуем обратиться к неврологу или к детскому психоневрологу. Медицинская и психологическая помощь будет результативной, и чем быстрее будут найдены причины, тем быстрее и эффективнее пройдет лечение по устранению этих симптомов.

Один из самых серьезных и глубоких неврозов у ребенка – когда он рвет на себе волосы. Чаще всего дети рвут волосы на голове, но в некоторых случаях возможно даже вырывание и поедание ресниц и бровей. Трихотилломания, в большинстве случаев, является разновидностью невроза навязчивых состояний.

Выдергивание волос происходит преимущественно на одном, удобном для выдирания волос, участке головы. Соседние участки головы этой процедуре не подвергаются, но после отрастания волосы выдергиваются снова. Иногда ребенок может выдернуть волосы со всей поверхности головы, что приводит к тотальному облысению.

Одной из версий психологических причин выдергивания волос является защитно-приспособительная реакция, похожая на феномен «хвоста ящерицы»: вырвать то, что мешает, чтобы вернуться к своему нормальному состоянию обновленным.

В раннем дошкольном возрасте вырывание волос возникает как непроизвольное действие. Первое взаимодействие с волосами – крутить и подергивать их, начинается у новорожденных детей, в момент кормления грудью или в момент засыпания на руках у матери, то есть в момент их психологического комфорта. Эмоциональное напряжение, тревога и страх, как первичные невротические реакции, могут побудить ребенка попытаться чаще производить эти действия, чтобы вернуть себе состояние доверия и расслабленности.

В школьном и подростковом возрасте приходит осознание привычки и попытки избавиться от привычки вырывать (вырывать и поедать) волосы. Появляется тенденция к навязчивому состоянию. Создается целый ритуал определенного накручивания волос на палец, с потягиванием, пережевыванием и даже проглатыванием луковицы оторванного волоска. Если ребенок ест вырванные волосы – это сигнал об ухудшении синдрома трихотилломании.

В ряде случаев трихотилломания является проявлением ауто-агрессивных действий среди обсессивно-компульсивных расстройств (навязчивых состояний). В этом случае она может сочетаться с заниженной самооценкой, чувством собственной неполноценности, чувством вины и самобичеванием, неприятием себя.

Также, вырывание волос может быть защитной реакцией на какое-либо раздражение в области головы, особенно, в сочетании с повышенной тревожностью.

Причинами и провоцирующими факторами трихотилломания могут являться:

навязчивые состояния
шизофрения
зуд, либо боль в области головы
повышенное внутричерепное давление
заболевания, связанные с поражением головного мозга (последствия родовой или внутриутробной гипоксии, родовой травмы, последствия сотрясения мозга, повышенное внутричерепное давление)
недостаток железа и меди в организме
глубокие психические травмы и неврозы
кисты и новообразования в головном мозге
аутизм, проявляющийся в виде стереотипий

Как отличить облысение при трихотилломании от облысения при истинной алопеции (выпадения волос)

Трихотилломания является видом алопеции (истинного эндокринного, аутоиммунного или нервно-трофического облысения), но вызывается не внутренними физиологическими причинами, а искусственным образом.

Существует основные признаки, по которым можно отличить трихотилломанию от алопеции:

При трихотилломании поверхность облысения неравномерна и расположена на одном участке.
При алопеции поверхность облысевших участков очень ровная и гладкая, либо покрыта равномерно отрастающими волосами в ремиссии.

Отличить облысение при трихотилломании от облысения при алопеции можно с помощью дерматоскопии и трихоскопии. Это исследования кожи и волос с помощью оптического прибора с различными вариантами поляризующего света. В нашей клинике дерматоскопию и трихоскопию выполняют врачи дерматологи.

Как улучшить аппетит у ребенка?

► Активизировать затраты энергии ребенка: ему полезна физкультура, активные игры, прогулки на свежем воздухе, также необходимо исключить перегревание.

► Не перекармливайте. Не заставляйте его есть насильно, чтобы не вызвать чувство отвращения к еде. Заставлять ли ребенка есть

► Родительский пример — лучшее средство от плохого аппетита ребенка. По возможности, обедайте всей семьей. С аппетитом ешьте ту же еду, которую предлагаете ему.

► Сладкое и перекусы — враг хорошего питания. Предлагайте ребенку сладкое только после основного блюда, к чаю. Если ребенок проголодался между основными приёмами пищи, предложите ему фрукты, орехи или сухофрукты.

автору книги, педиатру Юрию Белопольскому вы можете в разделе КОНФЕРЕНЦИИ >>>

Способы привить детям любовь к полезной еде

Ребенок будет кушать с удовольствием, если с раннего возраста приучать его к легкой и полезной пище.

Подавать пример

Только родители могут показать правильное отношение к пище.

Все члены семьи, особенно взрослые, должны питаться по режиму, избегать вредных перекусов, не отвлекаться от еды за столом.

Не давать манипулировать

Обещать малышу сладости, мультфильмы или подарки после еды — ошибка. Ребенок быстро поймет, что родителей можно шантажировать. В дальнейшем скорректировать поведение будет сложно.

Показать, что полезная пища может быть вкусной

Здоровое питание — это не только неприглядные каши и безвкусные овощи. Важен творческий подход. Не стоит ограничиваться стандартными рецептами. Лучше подключить фантазию, привлечь ребенка к процессу готовки.

Рекомендуется привлекать ребенка к совместному приготовлению пищи.

Маленькие консерваторы

Дети раннего возраста чрезвычайно консервативны в своих пищевых привычках и пристрастиях. По этой причине расширять их рацион питания нужно очень осторожно. В частности, если вы собираетесь предложить малышу новый вид пищи, постарайтесь дождаться для этой цели момента, когда ребенок проголодается. Такой подход значительно увеличит вероятность того, что новое питание будет благосклонно воспринято ребенком.

Молодым родителям следует быть готовым к тому, что начиная со второго года жизни (или с конца первого) многим малышам нравится активно демонстрировать отказ от какой-то еды. Для этого возраста достаточно типична любовь лишь к немногим блюдам. Ребенок может в течение нескольких дней или недель питаться, например, исключительно фруктами или кефиром, а затем внезапно «переключиться» на мясо и сыр. При этом родителям не следует быть слишком строгими и требовательными, добиваясь всеми средствами, чтобы малыш потреблял неполюбившиеся ему виды пищи. Ни один из продуктов питания не может считаться абсолютно незаменимым и поэтому практически любой из них может быть с успехом заменен другим. Гораздо продуктивнее будет сосредоточить усилия на том, чтобы попытаться максимально разнообразить рацион питания малыша. Это в определенной мере обеспечит поступление большинства необходимых растущему ребенку питательных веществ.

Настоящая проблема возникает лишь в том случае, если ребенок длительно и систематически полностью отказывается от всех видов продуктов, необходимых для обеспечения полноценности его рациона, — например, от любых овощей, фруктов или зерновой пищи. В этом случае имеет смысл изменить кулинарные особенности приготовления блюд или проявить изобретательность (нарезая пищу в виде необычных геометрических фигурок и т.д.), что очень нравится маленьким детям.

Оставьте выбор за ребенком

Пища не может служить способом для манипулирования малышом. Основное правило, определяющее стратегию подхода к кормлению маленьких детей, можно сформулировать следующим образом: «Не нравится — не ешь!» Еще в начале 80-х годов американский педиатр Клара Дэйвис провела знаменитый эксперимент, позволив группе детей в возрасте одного года свободно выбирать еду из большого ассортимента предложенной пищи. Надо сказать, что при этом родители не принимали ни малейшего участия в процессе кормления малышей. Результаты указанного эксперимента были просто ошеломляющими. Оказалось, что все дети потребляли так называемую «хорошо сбалансированную диету». Под этим термином педиатры понимают диету, которая ежедневно включает продукты питания из четырех основных пищевых групп.

Обычно дети, достигшие годовалого возраста, уже оказываются в состоянии самостоятельно построить свой рацион питания, обеспечивающий физиологическое потребление всех необходимых для организма пищевых веществ. При этом не так уж важно, в какое время суток или в какое кормление даются указанные продукты.

Важно регулярно следить за такими показателями физического развития малыша, как масса тела и рост. Если вы находитесь в затруднении от того, что не знаете, как трактовать физическое развитие ребенка, попросите педиатра оценить его параметры (по специальным таблицам). На определенном этапе развития многие маленькие дети являются «плохими едоками», но в большинстве случаев проблема исходит со стороны родителей малыша, ожидающих, что ребенок будет следовать определенным пищевым стереотипам (которые он временно отвергает). При гибком и естественном подходе эта проблема обычно вскоре исчезает.

Потеря аппетита при болезни

Некоторые рекомендации, когда ребенок заболел:

Ребенку нужно давать пить побольше жидкости, особенно если заболевание сопровождается рвотой или поносом. Жидкость не должна быть слишком холодной или горячей. Не следует давать газированных напитков и жидкостей с сильным вкусом, раздражающих слизистую оболочку желудка и кишечника.
Не давайте коровьего молока и других молочных продуктов, если у ребенка имеются признаки гастроэнтерита.
Хотя обычно не возникает необходимости в соблюдении строгой («инвалидной») диеты, тем не менее избегайте «тяжелых» и богатых белком продуктов, когда у ребенка отмечается расстройство желудка.
Предложите малышу что-нибудь из его любимых продуктов питания (чтобы его подбодрить), но количество еды должно быть значительно меньше, чем обычно. Хотя, поскольку организм ребенка в этот период ослаблен, вполне вероятно, что он сам не захочет есть слишком много.
К сожалению, не всегда сниженный аппетит отражает безобидные и совершенно естественные особенности организма растущего ребенка. Снижение или потеря аппетита нередко оказываются одним из первых признаков его нездоровья. Тем не менее не стоит драматизировать ситуацию и проявлять по этому поводу излишнее беспокойство, поскольку обычно болезнь (как правило, это тривиальная простуда, именуемая ОРЗ) не затягивается на слишком длительный срок.
Заподозрив, что ребенок нездоров, за ним нужно внимательно понаблюдать в течение нескольких часов. При этом особое внимание уделяют бледности, изменениям поведения (это может быть как избыточная возбудимость, так и излишняя апатия), необычной для малыша утомляемости. Разумеется, нелишне будет измерить ребенку температуру тела (лучше неоднократно). При необходимости нужно своевременно обратиться к детскому врачу.
В отдельных случаях потеря аппетита может объясняться некоторыми специфическими проблемами со здоровьем ребенка, среди которых — состояния пищевой непереносимости или аллергии к определенным продуктам питания, которыми родители «пичкают» малыша. Обратитесь к педиатру, а не пытайтесь самостоятельно выявить и устранить пищевой аллерген. В результате таких самодеятельных действий можно лишить ребенка некоторых незаменимых компонентов питания, необходимых для полноценного развития малыша.