Лейкопения или что-то большее

Лейкопения – это рак?

Лейкопения – это не рак. Это отдельное состояние, характеризующееся снижением уровня лейкоцитов в крови. Оно диагностируется и у здоровых людей. Часто такая клиническая картина наблюдается у пациентов, которые недавно переболели ОРВИ или гриппом. За серьезную патологию принимают и этапы физиологических изменений: у детей 6 месяцев, 5-6 лет. Лейкопения бывает доброкачественной, когда она вызвана «синдромом ленивых лейкоцитов».
Особую опасность представляет ситуация, когда снижение лейкоцитов сопровождается появлением синяков по всему телу, повышением температуры тела, быстрой утомляемостью, многочисленными кожными высыпаниями. В таком случае нужно пройти комплексную диагностику и обратиться к врачу.

Лейкопения является одним из симптомов рака крови. Это опасное заболевание, главная коварность которого – отсутствие опухоли, которую нужно удалять. Именно поэтому лейкопения требует обязательного диагностического обследования, ведь онкология, выявленная на начальных стадиях, хорошо поддается лечению.

Лейкопения или что-то большее

Михаил, Москва

28 ноября 2020

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, по поводу моей ситуации. Два года назад, летом 2021, у меня было общее недомогание: какая-то слабость, вялость, затуманенность сознания, постоянные головные боли в теменной области. В тот год у каких только врачей я не был, дублируя мнения специалистов из одной и той же области. Делал даже МРТ головного мозга, опасаясь всякого. Ну, в основном посещал, конечно, неврологов. Постепенно как-то состояние нормализовалось. Но в процессе всех анализов обнаружилось, что у меня постоянно снижены лейкоциты (постоянно в районе 3.4-3.5). Первый раз услышал диагноз лейкопения. Осенью (в ноябре) посетил гематолога, которая сразу предложила пункцию костного мозга, но я струсил. При повторном посещении у меня, к моему удивлению, уровень лейкоцитов нормализовался и стал 4.2. Ну, попрощались с гематологом на мажорной ноте. Но сразу после Нового года, решив сдать контрольный ОАК, обнаружил, что лейкоциты снова ниже нормы ~3.5. В общем, снова было хождение по врачам. Вылечил с гастроэнтерологом гастрит, убрал хеликобактер и др. Но лейкоциты были такие же. Даже опускались до 3.2. В итоге собрался и сделал пункцию костного мозга, которая показала снижение зрелых гранулоцитов. Были снижены миелокариоциты и мегакариоциты, другие показатели тоже немного отличались от нормы. В заключение стояло, что данных за заболевание костного мозга не выявлено. В июле на этом и распрощались с гематологом с тезисом, что лейкопения у многих есть и ничего. С тех пор я больше не делал ОАК, т.к. не хотел лишний раз нервничать, да и поводов особых не было. Чувствовал себя очень хорошо. Возврат лейкоцитов к норме осенью 2021 мне не с чем связать, кроме как с уколами мильгамы (B12). В это время у меня обострилась грыжа в позвоночнике, пришлось пройти курс. Возможно я ошибаюсь, и это никак не может быть связано. Сегодня, заведя электронную медицинскую карту на мос.ру, обнаружил, что единственным доступным документом является выписка из стационара той больнице, где сдавал пункцию. Сама процедура заняла полчаса, но как я выяснил уже, это неважно и пишут, что сутки занимал койкоместо. Самое главное, что в этой выписке стоит диагноз поступления и диагноз при выписке. И в обоих случаях стоит C92.7 миелоидный лейкоз! Позвонил в тот центр, где сотрудник заверил меня, что мне совершенно не стоит волноваться, лечащему врачу виднее (тех, кто подписывался за выписку из стационара, я не знаю и с ними ни разу не контактировал). Что это обычное дело для обоснования взятия пункции и подозрения пишется один диагноз, а потом уже лечащий врач ставит окончательный. Но меня смущает во всем этом, что мне ни разу про лейкоз не говорили и то, что диагноз при выписке стоит «лейкоз». А вдруг моя гематолог не видела этого заключения? Дело в том, что карточки они разные заводят для лечащего врача и для стационара. Поэтому хотелось бы услышать мнение специалистов относительно как самой ситуации, так и относительно моей клинической картины! Спасибо заранее! 37 лет без вредных привычек рост 176 вес 75

Вопрос закрыт

анализ крови

лейкоциты

лейкопения

лейкоз

гематолог

Причины возникновения лейкопений

Спровоцировать развитие лейкопении способно множество факторов. Очень важно определить точную причину этого нарушения, ведь от нее будет зависеть и тактика лечения. Причиной снижения лейкоцитов в крови человека могут стать следующие факторы:

• Патологии клеток крови и костного мозга
  : апластическая анемия, миелофиброз, миелодиспластические синдромы, гиперспленизм, миелопролиферативный синдром;
• Наследственные заболевания
  : миелокатексис, синдром Костмана;
• Инфекции
  : туберкулез, ВИЧ, СПИД, различные вирусные заражения;
• Аутоиммунные патологии
  : системная красная волчанка, полиневрит, ревматоидный артрит;
• Авитаминоз
  : недостаток витаминов группы В, меди, цинка, других минералов. Обычно происходит из-за несбалансированного питания;
• Прием некоторых лекарственных препаратов
  : Интерферона, Клозапина, Миноциклина, Циклоспорина, некоторых антибактериальных средств;
• Саркоидоз
  : заболевание, при котором наблюдается слишком бурная реакция иммунитета;
• Онкология
  : при раке происходит снижение концентрации белых кровяных клеток из-за повреждения костного мозга. Подобный клинический признак наблюдается и у пациентов после лучевой либо химиотерапии, пересадки костного мозга.

Диагностика лейкопении

Определить лейкопению можно при помощи общего анализа крови. Именно он показывает концентрацию лейкоцитов в крови. Дополнительно проводят исследование крови с дифференциацией лейкоцитов: исследование помогает определить, каких именно белых кровяных клеток недостаточно. Этот анализ позволяет обозначить круг возможных причин лейкопении. Также диагностика лейкопений включает:

• Гемограмму
  – определяет абсолютное количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, показывает процентное соотношение различных видов белых клеток;
• Иммунологический анализ крови
  – выявляет антигранулоцитарные и антинуклеарные иммуноглобулины;
• Биохимический анализ крови
  – отражает количество фолатов, витамина В12, печеночных трансаминаз, билирубина в крови;
• Цитологическое исследование
  – направлено на определение конкретного типа лейкопений, устанавливает механизм ее развития;
• Анализ крови на гепатиты
  , ревматоидный фактор.

Может потребоваться проведение и других исследований. Они нужны для определения причины лейкопении. Через некоторое время после первого обследования назначаются повторные анализы – это необходимо для получения достоверного результата.

Методы лечения

При первых признаках инфекции пациентам с лейкопенией назначают антибактериальные препараты. Первоначально применяются антибиотики широкого спектра действия. Когда будут готовы результаты о чувствительности микроорганизмов, подбирается подходящая терапия. Если состояние пациента улучшается в течение 72 часов, то схема лечения подобрана эффективно. Препараты продолжают принимать в течение недели или до полного исчезновения симптомов в той же дозировке.

Отсутствие эффекта от лечения говорит об антибиотикорезистентности, когда микроорганизмы устойчивы к действующим веществам препарата, или наличии двух и более инфекций. Если у пациента нет признаков заражения, но уровень лейкоцитов значительно снижен, проводится профилактическая терапия антибиотиками. При грибковых инфекциях показаны противогрибковые препараты.

Для лечения лейкопении также назначают колониестимулирующие факторы – факторы роста. Они заставляют красный костный мозг активнее продуцировать новые кровяные клетки. Используются препараты 2 видов:

• G-CSF
  – гранулоцитарные колониестимулирующие факторы. Способствуют быстрому росту нейтрофилов;
• GM-CSF
  – гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы. Вызывают ускоренную выработку гранулоцитов и макрофагов.

В качестве поддерживающей терапии назначаются глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, витаминные комплексы. Они не помогают вырабатывать лейкоциты, но препятствуют их стремительному разрушению.

При развитии тяжелого инфекционного процесса (сепсиса, пневмонии, некротической энтеропатии) и при отсутствии эффекта от антибиотиков проводится переливание лейкоцитарной массы. Если лейкопения возникла на фоне лучевой либо химиотерапии, необходимо пересмотреть используемую схему терапии или заменить отдельные препараты.

Трансплантация костного мозга при лейкопении

В редких случаях лейкопения обусловлена низким уровнем агранулоцитов в крови. В таком случае медикаментозная терапия неэффективна. Химиотерапия, которая необходима для лечения онкологии, разрушает собственный костный мозг. Для терапии лейкопении такого типа проводится трансплантация костного мозга – пересадка части стволовых клеток. Именно они и будут вырабатывать новые лейкоциты.

При низком уровне лейкоцитов также проводится переливание лейкоцитарной массы. Обычно процедура назначается пациентам с системной вирусной инфекцией при отсутствии эффекта от антибиотиков. Однако при локальном бактериологическом воспалении или же инфицировании вирусом переливание лейкоцитарной массы не дает никакого результата.

Лейкопения: причины, симптомы, диагностика, лечение

Онкологический госпиталь в Москве / Лейкопения

Лечение рака в Онкологическом госпитале Москвы

Лейкоциты – это общее название группы форменных элементов крови, в которую входят лимфоциты, моноциты, эозинофилы, нейтрофилы и базофилы. Они различны по строению и функциям, но имеют и общее – все они участвуют в иммунной защите организма от внешних и внутренних чужеродных агентов.

В норме количество лейкоцитов колеблется в пределах от 4,5 до 10 тысяч клеток на микролитр (мкл) крови. Лейкопения – снижение количества лейкоцитов в единице ее объема.

Степени лейкопении

В зависимости от количества лейкоцитов в определенном объеме крови различают несколько степеней лейкопении, к каждой из которых применяется особая тактика. Понятно, что чем выше степень лейкопении, тем больше страдает защитная функция, и тем более уязвим организм для инфекций.

1. I ст. – снижение количества лейкоцитов не более чем до 3 тыс. кл./мкл;
2. II ст. – снижение количества лейкоцитов от 2 до 2,9 тыс. кл./мкл;
3. III ст. – содержание лейкоцитов падает до 1-1,9 тыс. кл. /мкл;
4. IV ст. – количество лейкоцитов меньше 1 тыс. кл./мкл.

Лейкопения может быть острой, когда продолжается не более 3-х месяцев, и хронической – дольше этого срока. Длительность ее существования имеет большое клиническое значение. Например, даже критическая лейкопения 0,1 тыс. кл./мкл осложняется инфекционным процессом лишь у одного больного из четырех, если продолжается не более недели; если же она сохраняется в течение полутора месяцев, инфекционные осложнения возникают в 100%.

Причины лейкопении

Больные онкологического профиля достаточно часто страдают лейкопенией. Иногда это связано с первичным поражением костного мозга при опухолях системы крови. Иногда в нем развиваются метастазы других опухолей.

Все это подавляет нормальный процесс выработки лейкоцитов, а клетки костного мозга замещаются клетками опухоли. При этом страдает образование и других форменных элементов крови – эритроцитов, тромбоцитов. Поэтому больные страдают не только лейкопенией, но и анемией и повышенной кровоточивостью.

Влияние химиотерапии и радиотерапии – самая частая и значимая причина лейкопении у онкологических больных. Быстро делящиеся клетки костного мозга чрезвычайно чувствительны к влиянию радиолучей и токсичных химиопрепаратов. При этом также поражаются все ростки кроветворения в костном мозгу, достигая наибольшей выраженности к первой-второй неделям от начала лечения.

Симптомы лейкопении

Незначительная лейкопения может быть выявлена только клиническим анализом крови. Более выраженная имеет внешние проявления, некоторые из них обусловлены сопутствующими анемией и тромбоцитопенией. Больные отмечают:

1. повышение температуры тела;
2. общую слабость;
3. головокружение;
4. ощущение нехватки воздуха;
5. боли в костях и суставах;
6. боли в животе.

У пациентов с выраженной лейкопенией часты инфекционные осложнения. В первую очередь поражается слизистая рта и ротоглотки, изначально обильно заселенная бактериальной флорой. Она начинает себя активно проявлять по мере снижения иммунитета. Развивается язвенно-некротический стоматит.

Нередки циститы, специфическим проявлением лейкопении у женщин является усиление, удлинение и нерегулярность менструальных кровотечений.

Может развиться тяжелое поражение кишечника – некротическая энтеропатия.

Сепсис – генерализованное воспаление, спровоцированное локальным очагом инфекции – самое грозное осложнение лейкопении с высоким процентом летальных исходов.

Лечение лейкопении

Лейкопения легкой степени не требует медикаментозного лечения, но меры профилактики инфекции при этом повышаются. Больные особенно тщательно соблюдают гигиену, в том числе полости рта, избегают скопления людей, употребляют только термически обработанную пищу, а овощи и фрукты после мытья обдают кипятком.

Лейкопения более выраженной степени требует изоляции больного в стерильном боксе, где с ним общается персонал, соблюдающий все правила асептики и антисептики. Таким пациентам могут быть назначены:

1. гормональные препараты;
2. колониестимулирующие факторы;
3. средства, улучшающие клеточный метаболизм и ускоряющие регенерацию клеток;
4. антибиотики с профилактической целью.

Профилактика лейкопении в Европейской клинике

В Европейской Клинике всегда тщательно контролируют клеточный состав крови, и в том числе, количество лейкоцитов. С удвоенным вниманием эти показатели отслеживают при назначении химиотерапии и лучевой терапии.

Следование стандартам в режиме их применения, а также профилактика негативного влияния с помощью сопроводительной терапии позволяют минимизировать их повреждающее действие на клетки крови.

В случае развития лейкопении участие в лечении принимает опытный онколог-гематолог, работающий в клинике.

Cвяжитесь с нами

Прогноз и профилактика

Смертность от лейкопении на фоне лучевой или химиотерапии составляет 4-6%. Если болезнь не вызвана лечением онкологии, то показатель колеблется на уровне 5-10%. Еще 20 лет назад это значение достигало 20%. Снижения данного параметра удалось добиться за счет разработки адекватной антибактериальной терапии, грамотного ухода за больным, применения КСФ.

Высокая смертность наблюдается у пожилых пациентов, у людей с почечной и печеночной недостаточностями, если лейкопения осложнилась септическим шоком либо бактериемией. Специфической профилактики лейкопении не существует. Врачи дают следующие обязательные к выполнению рекомендации:

• Каждую неделю сдавайте анализ крови;
• Пропивайте витаминные комплексы;
• Минимизируйте стрессы и переживания;
• Носите защитную маску в общественных местах;
• Соблюдайте правила личной гигиены, ежедневно принимайте душ;
• Не контактируйте с домашними животными, их фекалиями;
• Откажитесь от бритья, маникюра (всего, из-за чего можно пораниться);
• Откажитесь от работ с почвой;
• Правильно и полноценно питайтесь;
• Откажитесь от вредных привычек;
• Строго соблюдайте протокол химиотерапии.

Лейкопения – опасное состояние. Оно требует обязательного соблюдения всех рекомендаций врача. Игнорирование этих правил часто приводит к смертельным осложнениям. Если вы проходите химиотерапию, нужно быть максимально внимательным к своему здоровью. Контролировать течение лейкопении и подобрать эффективное лечение вам помогут в медицинском центре Медскан. Опытные врачи смогут разработать индивидуальную схему терапии, которая снизит риск развития каких-либо осложнений.

Лейкопения (нейтропения)

Нейтрофилы – это лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией. Нейтропения – это снижение уровня нейтрофилов.

Данное осложнение, как привило, возникает на 7-14 день после введения ХТ и в хорошем случае, само разрешается к 21 дню. Когда показатель нейтрофилов падает ниже определённого уровня, могут развиться бактериальные осложнения.

Чем опасна нейтропения?

• развитие бактериальных осложнений;
• необходимость откладывать очередной курс химиотерапии;
• необходимость снижать дозу химиотерапевтических препаратов, что негативно влияет на результаты лечения;
• фебрильная нейтропения без подобающего лечения может стать причиной развития жизнеугрожающих состояний вплоть до летального исхода.

Нижний предел нормы уровня нейтрофилов крови составляет примерно 2000/мм3. Уровень нейтрофилов ниже указанного считается нейтропенией, которая классифицируется в зависимости от степени тяжести.

Какие существуют степени тяжести нейтропении?

• легкая (1000–1500/мкл);
• умеренная (500–1000мкл);
• тяжелая (<500/мкл).

Основные симптомы нейтропении

Самое грозное осложнение нейтропении – фебрильная нейтропения. Это сочетание лихорадки со снижением количества нейтрофилов; не менее чем двукратное за сутки повышение температуры тела >38,0°С, либо однократное повышение температуры >38,3°С при содержании нейтрофилов <0,5×109 / л.

Основные причины нейтропении

• Некоторые препараты могут вызвать сбои в работе костного мозга, снижая выработку нейтрофилов.
• Некоторые формы опухоли влияют непосредственно на костный мозг (в том числе лейкемия или лимфома), и могут вытеснить нормальные клетки костного мозга.
• Лучевая терапия также может повлиять на костный мозг, особенно если происходит облучение обширных участков тела или костей в области таза, ног, груди или живота.

Какие основные схемы лечения приводят к развитию нейтропении?

Схемы химиотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении (более 20%):

• Рак молочной железы: оксорубицин, циклофосфамид / паклитаксел 1 раз в 2 нед
• Рак мочевого пузыря: метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин, паклитаксел, цисплатин
• Рак шейки матки: паклитаксел, цисплатин
• Немелкоклеточный рак лёгкого: доцетаксел, карбоплатин
• Мелкоклеточный рак лёгкого: циклофосфамид, доксорубицин, этопозид
• Рак желудка: доцетаксел, фторурацил, цисплатин
• Рак яичников: топотекан 1,5 мг / м2 (1–5-й дни)
• Опухоли яичка: этопозид, ифосфамид (+ месна), цисплатин
• Опухоли головы и шеи: паклитаксел, ифосфамид, цисплатин
• Саркомы: доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин

Симптомы фебрильной нейтропении

• На фоне резкого падения абсолютного количества нейтрофилов (это показатель меньше 500) или гранулоцитов (это показатель меньше 1000), наблюдается резкий рост температуры тела больного до 38 °C и более.
• Общее падение тонуса всего тела, вплоть до астенического синдрома тяжелой степени выраженности.
• Мелкий тремор (непроизвольное мелкое дрожание частей тела).
• Учащение сердечного ритма.
• Снижение артериального давления. Такое проявление способно привести к шоковому состоянию или сердечно-сосудистому коллапсу.
• Возможно сильное потоотделение.

Существуют ли факторы, повышающие риск развития фебрильной нейтропении?

• возраст более 65 лет;
• женский пол;
• не проводилась антимикробная профилактика;
• поздняя стадия заболевания;
• уже были эпизоды ФН;
• имеются тяжелые сопутствующие заболевания;
• тяжелое общее состояние пациента;
• имеются открыты раны или инфекции;
• недостаточное питание;
• химио-лучевая терапия;
• поражение опухолью костного мозга;
• гемоглобин ниже 120 г/дл

Возникновение симптомокомплекса фебрильной нейтропении является прямым основанием для проведения ряда диагностических процедур и немедленного (в течение 1 часа) назначения антибактериальной терапии. Немедленно обратиться к врачу!

• температура 38 градусов и выше;
• озноб, пот;
• кашель или одышка;
• боль в горле или язвы в полости рта;
• покраснение или припухлость кожи;
• жидкий стул;
• затруднённое мочеиспускание – возросшая частота или ощущение жжения;
• влагалищные выделения или зуд;
• симптомы типа гриппозных;
• болезненность места введения иглы капельницы, шприца или другого устройства, через которое медикаменты поступаютворганизм.

Лечение и профилактика нейтропении

Для профилактики развития фебрильной нейтропении (ФН) и ее лечения назначаются колониестимулирующие факторы (КСФ). Рекомендации по назначению КСФ:

• При развитии ФН обязательным является назначение системных антибиотиков (внутривенно) широкого спектра (у пациентов с низким риском тяжелых инфекций – возможны таблетки). Назначение Г-КСФ не заменяет назначение системных антибиотиков.
• Перед каждым курсом химиотерапии следует оценивать индивидуальные факторы, которые могут повышать риск ФН (см.выше).
• Применение КСФ следует назначать при повышенном риске ФН и/или при использовании определенных режимов химиотерапии (см.выше).
• Оценка факторов риск проводится непосредственно перед началом курса химиотерапии.
• Применение таргетных препаратов (цетуксимаб, бевацизумаб, ретуксимаб) в комбинации с цитостатиками повышает частоту развития ФН! Назначаются КСФ!
• Профилактическое применение КСФ рекомендуется, если риск ФН при проведении ХТ ≥ 20%. Если вероятность ФН ниже — оцениваются индивидуальные факторы риска.
• Если химиотерапия носит паллиативный характер, следует обсудить выбор менее миелосупрессивной комбинации или изменить дозы/режим введения препаратов для профилактики риска развития ФН.
• Обязательное назначение КСФ при интенсивных режимах химиотерапии.
• Лечение препаратами КСФ следует проводить при наличии фебрильной нейтропении и неэффективности антибиотиков. Это может снижать вероятность развития инфекционных осложнений и смерти от них у больных с крайне высоким риском угрожающих жизни инфекций на фоне фебрильной нейтропении, таких, как сепсис или септический шок.

Наиболее эффективные препараты в настоящее время: филграстим, ленограстим и пэгфилграстим.

Как защитить себя при низких лейкоцитах?

• Часто мойте руки: как минимум 10 секунд, до и после туалета, а также перед едой.
• Каждый день принимайте тёплый душ; вытирайтесь досуха.
• Пользуйтесь увлажняющими кремами для кожи.
• Соблюдайте гигиену полости рта; зубная щётка должна быть мягкой.
• Проводите профилактику запоров: старайтесь, чтобы стул был ежедневным.
• После дефекации хорошо очищайте участок вокруг заднего прохода. Женщины должны подтираться в направлении спереди к заднему проходу.
• В случае острой нейтропении секса следует избегать. Во время секса рекомендуется применять водорастворимые смазывающие вещества и соблюдать личную гигиену после него.
• Для профилактики травматизации используйте перчатки при уборке дома и работе в саду.
• Избегайте солнечных ожогов.
• Обязательно сообщите своему врачу, что у вас низкие лейкоциты.

Чего лучше избегать при нейтропении?

• мест скопления людей или посещения общественных мест;
• каких-либо прививок без разрешения онколога;
• контактов с людьми, недавно получившими прививку живой вакцины;
• соприкосновения с фекалиями домашних животных или с материалом, на котором они мочатся/опорожняются;
• проведения стоматологических процедур без разрешения онколога;
• употребления в пищу сырой рыбы или мяса, непрошедшего достаточной кулинарной обработки; посещения ресторанов с шведским столом;
• маникюра, педикюра.

Не существует ни одной диеты, способной поднять уровень лейкоцитов.

Не стоит надеяться на народные средства.

Общие рекомендации по питанию при нейтропении

• Рекомендуется проверять сроки годности продуктов, избегать просроченных.
• Рекомендуется отказаться от банок, которые вздуты, повреждены.
• Не рекомендуется хранить оттаявшие продукты.
• Рекомендовано хранить горячие продукты горячими, а холодные – холодными.
• Рекомендуется избегать старых, измельчённых, или поврежденных фруктов и овощей.
• Рекомендуется мясо, птицу, рыбу подвергать тщательной тепловой обработке.
• Рекомендуется тщательно промывать фрукты, овощи.
• Не рекомендуется есть сырые яйца и рыбу.

Питание при нейтропении

Ссписок составлен на основании рекомендаций Американской Ассоциации гематологов, адаптирован для РФ.

Реабилитация при нейтропении

Выполнение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки на фоне химиотерапии уменьшает длительность лейкопении.

https://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/37-neutropeniaincancer-patients-risk-factors-and-management https://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/38-koloniestimuliruyushchie-faktory-v-onkologii https://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/39-prevention-of-febrile-neutropenia https://rosoncoweb.ru/calculators/febrile_neutropenia/ https://www.cancer.net/coping-with-cancer/physical-emotional-and-social-effects-cancer/managing-physical-side-effects/neutropenia https://www.cdc.gov/cancer/preventinfections/pdf/neutropenia.pdf