ЭМАНЕРА
Способы применения и дозы
Внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости.
Для пациентов с затруднённым глотанием содержимое капсул высыпать в половину стакана негазированной воды, размешать и выпить сразу или в течение 30 мин. Затем снова наполнить стакан водой наполовину, ополоснуть стенки стакана и выпить.
Не следует смешивать препарат с другими жидкостями, т.к. это может привести к растворению защитной оболочки пеллет. Пеллеты не следует разжёвывать или раздавливать.
Пациентам, которые не могут самостоятельно глотать, содержимое капсул следует растворить в негазированной воде и ввести эзомепразол через назогастральный зонд. Необходимо проверить соответствие шприца для введения препарата и зонда. Указания по подготовке и введению препарата через назогастральный зонд приведены в подразделе «Введение препарата через назогастральный зонд».
Взрослые и подростки старше 12 лет
— Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):
— Эрозивный рефлюксный эзофагит (лечение): 40 мг 1 раз в сутки в течение 4-х недель. Если после первого курса терапии заживление эзофагита не наступает или сохраняются симптомы, рекомендуется дополнительный 4-х недельный курс лечения эзомепразолом.
— Длительное поддерживающее лечение после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива: 20 мг 1 раз в сутки.
— Симптоматическое лечение ГЭРБ: 20 мг 1 раз в сутки — пациентам без эзофагита. Если после 4-х недель терапии не удалось добиться контроля симптомов, необходимо провести повторное обследование пациента. После устранения симптомов можно продолжить прием препарата Эманера «по требованию», т.е. принимать по 20 мг препарата 1 раз в сутки при возникновении симптомов. Пациентам, принимающим НПВП, относящимся к группе риска развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, не рекомендуется лечение в режиме «по требованию».
Взрослые пациенты
— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
— В составе комбинированной антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori
— Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori и профилактика рецидивов пептической язвы, ассоциированной с Helicobacter pylori:
в состав комбинированной эрадикационной терапии Helicobacter pylori входят: Эманера 20 мг, амоксициллин 1 г и кларитромицин 500 мг. Все препараты принимаются 2 раза в сутки 7-14 дней.
— Пациенты, длительно принимающие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
— Заживление язвы желудка, связанной с приемом НПВП: 20 мг или 40 мг 1 раз в сутки в течение 4-8 недель.
— Профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска: препарат Эманера 20 мг или 40 мг 1 в сутки.
— Длительная профилактика рецидивов повторных кровотечений из пептических язв (после внутривенного применения лекарственных средств, понижающих секрецию желудочных желез): препарат Эманера 40 мг 1 раз в
сутки в течение 4-х недель после начатой внутривенно профилактики повторных кровотечений.
— Синдром Золлингера-Эллисона и другие состояния, характеризующиеся повышенной желудочной секрецией, в том числе идиопатическая гиперсекреция: начальная доза препарата Эманера 40 мг 2 раза в сутки. Дозу препарата и длительность лечения подбирают индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания. Заболевание у большинства пациентов контролируется приемом препарата в дозе от 80 мг до 160 мг в сутки. При необходимости применения препарата Эманера свыше 80 мг в сутки, суточная доза делится на два приёма.
Нарушение функции почек
Пациентам с нарушением функции почек изменения дозы не требуется. Опыт применения эзомепразола у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью ограничен; в связи с этим, при назначении препарата таким пациентам следует соблюдать осторожность. Нарушение функции печени
Пациентам с легкими или умеренными нарушениями функции печени изменения дозы не требуется. При тяжелой печеночной недостаточности максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг.
Пациенты пожилого возраста
Пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется.
Введение препарата через назогастральный зонд
При назначении препарата через назогастральный зонд:
1. Откройте капсулу и высыпьте содержимое капсулы в специальный шприц. Добавьте в шприц 25 мл питьевой воды и примерно 5 мл воздуха. Для некоторых зондов может потребоваться разведение препарата в 50 мл питьевой воды для того, чтобы предотвратить засорение зонда пеллетами, содержащимися в капсуле.
2. После добавления воды сразу же встряхните шприц до получения суспензии.
3. Убедитесь, что наконечник не засорился (немного надавив на поршень, держа шприц в положении наконечником вверх).
4. Введите наконечник шприца в зонд, продолжая удерживать его направленным вверх.
5. Встряхните шприц и переверните его наконечником вниз. Немедленно введите 5- 10 мл растворенного препарата в зонд. После введения раствора верните шприц в прежнее положение и встряхните (шприц должен удерживаться наконечником вверх, чтобы избежать засорения наконечника).
6. Вновь опустите шприц наконечником вниз и введите еще 5-10 мл раствора в зонд. Повторите процедуру, пока шприц не будет пуст.
7. В случае остатка части препарата в виде осадка в шприце: наполните шприц 25 мл воды и 5 мл воздуха и повторите процедуры, описанные в пунктах 5 и 6. Для некоторых зондов для этой цели может понадобиться 50 мл питьевой воды.
Эманера® (Emanera®)
Влияние эзомепразола на фармакокинетику других препаратов
Лекарственные препараты, всасывание которых зависит от уровня pH
Снижение секреции соляной кислоты в желудке на фоне лечения эзомепразолом и другими ИПП может привести к изменению абсорбции препаратов, всасывание которых зависит от уровня кислотности среды. Подобно антацидам и другим препаратам, снижающим кислотность желудочного сока, применение эзомепразола может приводить к снижению всасывания кетоконазола, итраконазола и эрлотиниба
и повышению всасывания таких препаратов, как
дигоксин.
Одновременный прием омепразола в дозе 20 мг один раз в сутки и дигоксина
повышает биодоступность
дигоксина
на 10% (биодоступность
дигоксина
повышалась на величину до 30 % у двух из десяти пациентов).
Известно о взаимодействии омепразола с некоторыми противовирусными препаратами.
Механизм и клиническое значение этих взаимодействий не всегда известны. Снижение кислотности желудочного сока на фоне терапии омепразолом может влиять на всасывание
противовирусных препаратов.
Также возможно взаимодействие на уровне изофермента CYP2C19. На фоне терапии омепразолом отмечается снижение концентрации в сыворотке крови
некоторых противовирусных препаратов (атазанавир и нелфинавир).
Поэтому одновременное применение противопоказано. Одновременное применение омепразола (40 мг один раз в сутки) с
атазанавиром
300
мг/ритонавиром
100 мг у здоровых добровольцев сопровождается выраженным уменьшением биодоступности атазанавира (AUC, Сmах и минимальная концентрация [Cmin] в плазме крови снизились примерно на 75%). Увеличение дозы
атазанавира
до 400 мг не компенсировало воздействия омепразола на биодоступность
атазанавира.
При одновременном применении омепразола с саквинавиром
повышается концентрация
саквинавира
в сыворотке крови.
Учитывая сходные фармакокинетические и фармакодинамические свойства омепразола и эзомепразола, одновременное применение эзомепразола с противовирусными препаратами, такими как атазанавир и нелфинавир,
противопоказано.
Лекарственные препараты, метаболизирующиеся изоферментом
CYP2C19
Эзомепразол ингибирует изофермент CYP2C19, основной изофермент метаболизма эзомепразола. Таким образом, при одновременном применении эзомепразола с препаратами, в метаболизме которых участвует изофермент CYP2C19, такими как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин
и т. д., может увеличиваться концентрация этих препаратов в плазме крови и, соответственно, потребоваться уменьшение их дозы.
Это особенно необходимо учитывать при назначении препарата Эманера® в режиме «по требованию». Так, при одновременном применении с 30 мг эзомепразола снижается клиренс диазепама
(субстрат изофермента CYP2C19) на 45 %.
Одновременное применение эзомепразола в дозе 40 мг приводит к повышению концентрации фенитоина
в плазме крови у пациентов с эпилепсией на 13%. Рекомендуется контролировать концентрации фенитоина в плазме крови в начале терапии эзомепразолом и при его отмене.
При применении омепразола в дозе 40 мг увеличивается Сmах и AUC вориконазола
(субстрат изофермента CYP2C19) на 15 % и 41 %, соответственно.
Время коагуляции при одновременном длительном приеме варфарина
и эзомепразола в дозе 40 мг остается в допустимых пределах. Однако сообщалось о нескольких случаях клинически значимого повышения индекса международного нормализованного отношения (МНО). Рекомендуется контролировать МНО в начале и по окончании одновременного применения эзомепразола и
варфарина или других производных кумарина.
Применение омепразола в дозе 40 мг приводило к увеличению Сmах и AUC цилостазола
на 18 % и 26 %, соответственно, для одного из активных метаболитов
цилостазола
увеличение составило 29 % и 69 %, соответственно.
Одновременное применение эзомепразола в дозе 40 мг с цизапридом
приводит к повышению значений фармакокинетических параметров цизаприда у здоровых добровольцев: AUC — на 32% и Т1/2 — на 31 %, однако Сmах при этом значительно не изменяется. Незначительное удлинение интервала QT на ЭКГ, которое наблюдается при монотерапии цизапридом, не увеличивалось при добавлении эзомепразола.
У некоторых пациентов отмечали повышение концентрации метотрексата
в сыворотке крови на фоне одновременного применения с ИПП. При применении высоких доз метотрексата следует рассмотреть возможность временной отмены эзомепразола.
Эзомепразол не вызывает клинически значимых изменений фармакокинетики амоксициллина и хинидина.
Одновременное непродолжительное применение эзомепразола и напроксена или рофекоксиба
не выявило клинически значимого фармакокинетического взаимодействия. Результаты, полученные в исследованиях с участием здоровых добровольцев, доказали фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг/поддерживающая доза 75 мг в сутки) и эзомепразолом (40 мг в сутки при приеме внутрь), которое приводит к уменьшению системной экспозиции активного метаболита клопидогрела в среднем на 40 % и к уменьшению максимального подавления (индуцированной АДФ) агрегации тромбоцитов в среднем на 14 %.
При применении клопидогрела одномоментно с фиксированной комбинацией 20 мг эзомепразола/81 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) по сравнению с применением только клопидогрела в исследовании с участием здоровых добровольцев наблюдалось уменьшение системной экспозиции активного метаболита клопидогрела почти на 40 %. Тем не менее, максимальные уровни подавления (индуцированной АДФ) агрегации тромбоцитов у данных здоровых добровольцев были одинаковыми в группах клопидогрела и клопидогрела с фиксированной комбинацией (эзомепразол/АСК).
Как в наблюдательных, так и в клинических исследованиях были получены противоречивые данные относительно клинических последствий фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия эзомепразола на основные сердечно-сосудистые события. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения клопидогрела.
При одновременном применении с такролимусом
возможно увеличение сывороточных концентраций
такролимуса.
Влияние лекарственных препаратов на фармакокинетику эзомепразола
В метаболизме эзомепразола принимают участие изоферменты CYP2C19 и CYP3A4.
При одновременном применении эзомепразола с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) (ингибитор изофермента CYP3A4), увеличивается значение AUC эзомепразола в 2 раза.
Одновременное применение эзомепразола и комбинированного ингибитора изоферментов CYP2C19 и CYP3A4 (например, вориконазол)
может сопровождаться увеличением AUC эзомепразола более чем в 2 раза. Обычно в таких ситуациях не требуется изменения дозы эзомепразола. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени или при необходимости длительной терапии следует решить вопрос о снижении дозы эзомепразола.
Лекарственные препараты, индуцирующие изоферменты CYP2C19 и CYP3A4, такие как рифампицин и препараты Зверобоя продырявленного, при одновременном применении с эзомепразолом могут приводить к снижению концентрации эзомепразола в плазме крови за счет ускорения метаболизма эзомепразола.
Инструкция по применению ЭМАНЕРА® (EMANERA®)
Исследования проводились только у взрослых.
Влияние эзомепразола на фармакокинетику других активных веществ
Лекарственные средства, абсорбция которых зависит от значения pH
Подавление секреции соляной кислоты на фоне лечения эзомепразолом и другими ИПП может приводить к изменению (уменьшению либо увеличению) всасывания препаратов, абсорбция которых зависит от pH желудочного сока. Как и в случае других лекарственных средств, понижающих кислотность желудочного сока, на фоне приема эзомепразола абсорбция таких препаратов, как кетоконазол, итраконазол и эрлотиниб может снижаться, а дигоксина — повышаться. Одновременное применение омепразола (20 мг/сут) и дигоксина у здоровых добровольцев приводило к повышению биодоступности последнего на 10% (до 30% — у 2 из 10 обследованных). Токсичность дигоксина отмечалась редко. Однако следует проявлять осторожность при назначении эзомепразола в высоких дозах пожилым пациентам. При применении следует усилить терапевтический лекарственный мониторинг дигоксина.
Отмечено взаимодействие омепразола с некоторыми ингибиторами протеазы. Клиническая значимость и механизмы взаимодействия изучены не полностью. Увеличение pH желудочного сока на фоне лечения омепразолом может влиять на абсорбцию ингибиторов протеазы. Другие возможные механизмы взаимодействия — посредством ингибирования CYP2C19. При одновременном приеме с омепразолом отмечалось снижение концентраций в сыворотке крови атазанавира и нелфинавира, таким образом, назначение данных препаратов одновременно не рекомендовано. Совместное назначение здоровым добровольцам омепразола (40 мг 1 раз/сут) с атазанавиром 300 мг/ритонавиром 100 мг привело к значительному уменьшению биодоступности атазанавира (примерно на 75% AUC, Сmах и Cmin). Повышение дозы атазанавира до 400 мг указанного эффекта не компенсировало. Совместное назначение здоровым добровольцам омепразола (20 мг 1 раз/сут) с атазанавиром 400 мг/ритонавиром 100 мг привело к уменьшению AUC атазанавира примерно на 30% по сравнению со значениями, наблюдаемыми при назначении атазанавира 300 мг/ритонавира 100 мг 1 раз/сут без омепразола. Сопутствующее применение омепразола (40 мг 1 раз/сут) снижало средние значения AUC, Сmах и Cmin нелфинавира на 36-39%, и средние значения AUC, Сmах и Cmin его фармакологически активного метаболита М8 на 75-92%. При совместном назначении с омепразолом (40 мг 1 раз/сут) отмечалось повышение концентрации в сыворотке крови саквинавира (совместно с ритонавиром) (80-100%). Сопутствующее применение омепразола в дозе 20 мг 1 раз/сут не оказывало влияния на AUC дарунавира (совместно с ритонавиром) и ампренавира (совместно с ритонавиром). Совместное применение эзомепразола в дозе 20 мг 1 раз/сут не оказывало влияния на AUC ампренавира (как при сопутствующем приеме с ритонавиром, так и без него). Применение омепразола в дозе 40 мг 1 раз/сут не оказывало влияния на AUC лопинавира (совместно с ритонавиром). Ввиду схожего фармакодинамического действия и подобных фармакокинетических свойств омепразола и эзомепразола, совместное применение эзомепразола и атазанавира не рекомендовано, а совместное назначение эзомепразола и нелфинавира противопоказано.
Активные вещества, метаболизирующиеся CYP2C19
Эзомепразол ингибирует CYP2C19, основной фермент, участвующий в его метаболизме. Таким образом, когда эзомепразол комбинируется с активными веществами, метаболизирующимися CYP2C19, такими, как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин и т.д., возможно повышение концентрации этих активных веществ в плазме, что может потребовать снижения дозы. Особенно это следует учитывать при назначении эзомепразола для терапии «по требованию». Одновременный прием эзомепразола в дозе 30 мг и диазепама, субстрата CYP2C19, сопровождался снижением клиренса последнего на 45%. Назначение эзомепразола в дозе 40 мг пациентам с эпилепсией приводило к увеличению концентрации фенитоина в плазме в конце дозы на 13%. В связи с этим при назначении или отмене эзомепразола на фоне терапии фенитоином рекомендуется контролировать плазменные концентрации фенитоина. Омепразол (40 мг 1 раз/сут) увеличивал Сmах и AUCt вориконазола (субстрат CYP2C19) на 15% и 41% соответственно.
При назначении (в клиническом исследовании) эзомепразола в дозе 40 мг пациентам, принимающим варфарин, время коагуляции оставалось в допустимых пределах. Тем не менее, в постмаркетинговый период было отмечено несколько отдельных клинически значимых случаев повышения МНО при одновременном приеме этих препаратов. При инициации или отмене терапии эзомепразолом на фоне лечения варфарином или иными производными кумарина рекомендован мониторинг.
Омепразол, так же, как и эзомепразол, действует как ингибитор CYP2C19. В перекрестном исследовании омепразол, назначенный здоровым добровольцам в дозе 40 мг, увеличивал Сmах и AUC цилостазола на 18% и 26% соответственно, одного из его активных метаболитов — на 29% и 69% соответственно.
Сопутствующий прием эзомепразола в дозе 40 мг привел к повышению следующих параметров цизаприда у здоровых добровольцев:
- AUC — на 32%, T1/2 — на 31%, без значимого изменения Cmax цизаприда в плазме. Незначительное увеличение интервала QTc при изолированном введении цизаприда не усугублялось добавлением эзомепразола.
Эзомепразол не оказывает клинически значимое влияние на фармакокинетику амоксициллина и хинидина.
Краткосрочные исследования по оценке совместного применения эзомепразола и напроксена или рофекоксиба не выявили клинически значимого фармакокинетического взаимодействия.
Результаты исследований с участием здоровых добровольцев продемонстрировали фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг/поддерживающая доза 75 мг) и эзомепразолом (40 мг/сут, внутрь), что приводит к снижению экспозиции (величины AUC) активного метаболита клопидогрела в среднем на 40% и снижению максимума ингибирования (АДФ индуцированной) агрегации тромбоцитов в среднем на 14%.
При применении клопидогрела совместно с фиксированной комбинацией эзомепразол 20 мг + ацетилсалициловая кислота 81 мг экспозиция (величина AUC) активного метаболита клопидогрела была снижена почти на 40% по сравнению с монотерапией клопидогрелом. При этом максимальные уровни ингибирования (АДФ индуцированной) агрегации тромбоцитов были одинаковыми в обеих группах.
Данные о клинических проявлениях фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия эзомепразола с точки зрения основных сердечно-сосудистых событий, полученные в результате экспериментальных и клинических исследований, являются противоречивыми. В качестве меры предосторожности следует избегать совместного применения указанных препаратов.
Неизвестный механизм
При одновременном введении эзомепразола и такролимуса зарегистрировано повышение концентрации последнего в плазме.
У некоторых пациентов отмечено повышение уровня метотрексата при его совместном приеме с ИПП. При назначении высоких доз метотрексата следует оценить необходимость временной отмены эзомепразола.
Влияние других активных веществ на фармакокинетику эзомепразола
Эзомепразол метаболизируется с участием CYP2C19 и CYP3A4. Совместное применение эзомепразола и ингибитора CYP3A4 кларитромицина (500 мг 2 раза/сут) привело к двукратному увеличению величины AUC эзомепразола. Совместное применение эзомепразола и комбинированного ингибитора CYP2C19 и CYP3A4 может приводить к более чем двукратному повышению величины AUC эзомепразола. Ингибитор CYP2C19 и CYP3A4 вориконазол увеличивал AUCt омепразола на 280%. Обычно в таких ситуациях коррекция дозы эзомепразола не требуется. Однако следует оценивать необходимость коррекции доз у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени, а также при проведении длительной терапии.
Применение препаратов, индуцирующих CYP2C19 или CYP3A4 (рифампицин и зверобой), может привести к снижению концентрации эзомепразола в плазме.
