Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе

Причины возникновения патологии

Фибрилляция, трепетание желудочков возникают из-за патологии прохождения импульса по миокарду. Эти нарушения ритма являются последовательными стадиями развития одного процесса. В МКБ-10 (международной классификации болезней 10 пересмотра) они выделены в одну рубрику.
Дисфункция проводящих путей сердца может возникать в результате:

• крупного рубца (последствие инфаркта миокарда);
• очагового постинфарктного кардиосклероза;
• ишемической болезни сердца;
• острого инфаркта миокарда;
• кардиомиопатии с выраженной гипертрофией кардиомиоцитов;
• дилатации (растяжения стенок) камер сердца;
• аритмогенной кардиомиопатии;
• миокардита (воспаления сердечной мышцы);
• клапанных пороков;
• тяжелой интоксикации (в том числе при алкогольных пороках).

Симптомы и признаки фибрилляции желудочков

ФЖ – это состояние, опасное для жизни. Оно развивается внезапно, у пострадавшего очень быстро проявляется картина клинической смерти. Однако если ему предваряет трепетание желудочков (сокращение мышечных волокон с частотой более 200 раз в минуту), больной может успеть пожаловаться на:

• боль в груди;
• ощущение ускоренного сердцебиения (2-3 раза в секунду и больше);
• головокружение, потерю ориентации в пространстве;
• тошноту, которая может перейти в рвоту;
• повышенное потоотделение;
• нарушенный ритм и затрудненность дыхания;
• общая слабость.

Эти симптомы могут длиться не более 15-20 секунд. Когда же развивается ФЖ, пациент теряет способность связно говорить. При осмотре необходимо обратить внимание на:

• бессознательное состояние;
• бледность кожных покровов с акроцианозом (синюшным цветом мочек ушей, кончика носа);
• судорожные сокращения мышц (возникают через 35-45 секунд после начала приступа, могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией);
• состояние клинической смерти, которое возникнет через 2 минуты после начала ФЖ, если не оказать помощь: расширение зрачков (в норме они сужаются, если человеку поднять веки в светлом помещении, а здесь открытие глаз не вызывает физиологической реакции);
• нельзя будет прощупать пульс (как на лучевой артерии (периферической, проходит на запястье), так и на магистральных (крупных: сонной, бедренной);
• дыхательные движения прекратятся.

Однако для подтверждения диагноза необходимо проведение инструментального исследования – электрокардиографии.

Фибрилляция желудочков — Лечение в Швейцарии

Внезапная остановка сердца характеризуется внезапным прекращением сердечной активности. Причиной этого почти во всех случаях становится фибрилляция желудочков сердца. При этом частота сердцебиения резко возрастает до более чем 300 ударов в минуту. Это приводит к остановке насосной функции сердца. Поступление кислорода в организм внезапно прекращается. Головной мозг реагирует на это потерей сознания в течение нескольких секунд.

Спасти жизнь в такой ситуации могут только оперативные действия и немедленное оказание первой помощи. Фибрилляцию желудочков следует как можно быстрее прекратить при помощи дефибриллятора. Если дефибриллятор находится вблизи, им должны уметь пользоваться также неспециалисты. Он прост в использовании, при этом каждый дефибриллятор снабжен инструкцией по применению с иллюстрациями. Если дефибриллятора поблизости нет, больному до прибытия скорой помощи необходимо оказать первую помощь в виде массажа сердца и, при необходимости, искусственного дыхания. При этом массаж сердца, согласно последним исследованиям, имеет гораздо более важное значение, чем искусственное дыхание. Поэтому в новых предписаниях лицам, самостоятельно оказывающим первую медицинскую помощь, рекомендуется ограничиться массажем сердца и не делать искусственное дыхание. Массаж сердца однако следует выполнять без осторожной выжидательности, нажимая с силой обеими руками на грудную клетку 5–6 см от грудной кости с частотой от 100 до 120 раз в минуту. Не бойтесь причинить боль пациенту. В результате массажа сердца возобновляется циркуляция крови в организме, а это крайне важно для выживания пострадавшего. Возможные травмы, полученные при массаже сердца, не будут играть существенной роли. Массаж сердца следует продолжать выполнять до прихода врача.

После успешной реанимации начинается поиск причин фибрилляции желудочков, после чего назначается соответствующее лечение. Зачастую фактической причиной фибрилляции желудочков является ишемическая болезнь сердца с нарушением кровообращения. Для предотвращения дальнейших случаев фибрилляции желудочков могут имплантироваться портативные дефибрилляторы, которые распознают характерные для фибрилляции желудочков сердечные ритмы и затем немедленно срабатывают. Более подробно см. Глава «Хирургическое лечение нарушений ритма сердца».

Как заболевание проявляется на электрокардиограмме?

Фибрилляция желудочков на ЭКГ (электрокардиограмме) имеет несколько стадий развития:

1. Трепетание желудочков. Длится несколько секунд, сокращения миокарда пока еще координированы. На ЭКГ проявляется в виде высокоамплитудных (с большим расстоянием между верхней и нижней точками изгиба) ритмичных волн (в минуту таких комплексов может быть 250-300).
2. Судорожная стадия. Высокоамплитудные волны остаются, но теперь их частота составляет порядка шести сотен в минуту. Это проявление хаотичного некоординированного сокращения отдельных участков миокарда продолжительностью в 55-65 секунд.
3. Мерцание желудочков. Ухудшение сократительной способности приводит к разобщенному сокращению отдельных групп кардиомиоцитов. На ЭКГ регистрируются мелкие (низкоамплитудные) волны с частотой, превышающей 100 в минуту.
4. Атоническая стадия. Энергетический резерв миокарда почти полностью исчерпан. Присутствуют затухающие сокращения отдельно взятых участков сердечной мышцы. Волны становятся ещё ниже и мельче, теперь их частота не превышает 400 в минуту.

Фото и примеры пленки с ФЖ

Рассмотрим примеры электрокардиографических пленок и описаний к ним.

1. Трепетание желудочков

2. Стадии: судорожная;
3. мерцания желудочков;
4. атоническая.

Публикации в СМИ

Фибрилляция желудочков (ФЖ) — форма сердечной аритмии, характеризющаяся полной асинхронностью сокращения отдельных волокон миокарда желудочков, обусловливающей утрату эффективной систолы и сердечного выброса. ФЖ означает остановку кровообращения и равносильна смерти, если не проводить кардиореанимационные мероприятия.

Более чем 90% случаев остановки сердца обусловлено ФЖ, поэтому непрямой массаж сердца, электрическую дефибрилляцию, ИВЛ и лекарственную терапию начинают немедленно до ЭКГ-подтверждения.

Классификация • По частоте — мерцание и трепетание •• Мерцание желудочков — нерегулярные волны с частотой до 400–600 в минуту различной амплитуды и формы ••• Мелковолновая ФЖ — амплитуда волн менее 5 мм ••• Крупноволновая ФЖ — амплитуда превышает 5 мм •• Трепетание желудочков — регулярные, синусоидальной формы волны с частотой до 300 в минуту. Основной признак — отсутствие изоэлектрической линии. ФЖ обычно начинается после приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии или ранней экстрасистолы (при ИБС) • По наличию сопутствующей патологии •• Первичная ФЖ (чаще вследствие острой коронарной недостаточности) — 50% всех случаев смерти от ИБС. У 30% пациентов, выведенных из этого состояния с помощью электрической дефибрилляции (эффективность высокая), в течение года возникает рецидив ФЖ •• Вторичная ФЖ обычно проявляется мелковолновым мерцанием желудочков и возникает у больных с тяжёлыми поражениями сердца и сосудов (обширный ИМ, дилатационная кардиомиопатия, декомпенсированный порок сердца, инсульт), с хронической лёгочно-сердечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями. Эффективность дефибрилляции низкая.

Этиология • Инфаркт или ишемия миокарда • Желудочковая пароксизмальная тахикардия • Интоксикация сердечными гликозидами • Электролитные нарушения • Электрический шок • Гипотермия • Коронарная ангиография • ЛС: сердечные гликозиды (строфантин К), симпатомиметики (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол), барбитураты, средства для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотические анальгетики, ТАД, производные фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), амиодарон, соталол, антиаритмические препараты I класса.

Клинические проявления — см. Остановка сердца.

ЛЕЧЕНИЕ — см. также Остановка сердца • Дефибрилляция — основной способ лечения ФЖ (первый разряд — 200 Дж, второй — 300 Дж, третий — 360 Дж) • Эпинефрин 1 мг в/в (при отсутствии эффекта введение повторяют каждые 5 мин) • Повторная серия дефибрилляции (3 раза по 360 Дж) — через 1 мин после введения эпинефрина • Лидокаин 50–100 мг в/в струйно, при отсутствии эффекта через 5 мин следует повторить дозу.

Сокращение. ФЖ — фибрилляция желудочков.

МКБ-10 • I49.0 Фибрилляция и трепетание желудочков

Лечение и алгоритм помощи при ФЖ

Поскольку ФЖ является состоянием, несущим непосредственную угрозу для жизни больного, существует задокументированный протокол действий при возникновении подобного пароксизма. Так как пациенту зачастую оказывают помощь уже после перехода в состояние клинической смерти, все начинается с реанимации.

Если человека обнаружили в судорожный период ФЖ, то всё, что стоит сделать – мягко удерживать голову от ударов об подлежащую поверхность. Можно подложить свёрнутую одежду для смягчения их последствий. Запрещается раскрывать пострадавшему рот, доставать язык и держать конечности.

Неотложные действия

Алгоритм действий в порядке очередности:

1. Проверить сознание пациента: позвать голосом, если он не реагирует – легонько потрясти за плечи (так, чтобы голова не отрывалась от поверхности, на которой лежит, и не ёрзала по ней; направление движений – сверху вниз).
2. Оценить наличие пульса. Для этого рекомендуется обхватить пальцами одной руки центральный отдел шеи (трахею) в верхней половине.
3. При отсутствии пульса вызвать скорую медицинскую помощь (или поручить это кому-то).
4. Проверить наличие дыхания. Нужно наклониться щекой к рту и носу пострадавшего, наблюдая за амплитудой перемещений грудной клетки и одновременно кожей ощущая движение воздуха (если оно присутствует). При необходимости очистить дыхательные пути.
5. Провести непрямой массаж сердца (в данной ситуации это самое важное) и искусственное дыхание.

Когда приезжает команда скорой медицинской помощи, они:

• продолжают проведение реанимационных мероприятий;
• подключают кардиомонитор и дефибриллятор (в современных моделях эти два прибора объединены);
• после записи электрокардиограммы и подтверждения наличия ФЖ проводят дефибрилляцию (разряды подаются с нарастающей интенсивностью каждые 2 минуты, на фоне непрямого массажа сердца, до нормализации ритма);

При отсутствии дефибриллятора раньше рекомендовалось проведение прекардиального удара (кулаком по нижней трети грудины), но из-за травматизма и сложной техники выполнения сейчас он к применению не рекомендуется.

• при необходимости вводят такие медикаменты: адреналин;
• амиодарон;
• лидокаин.

Какое лечение должен получать пациент с фибрилляцией желудочков?

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков обязательно должна включать дефибрилляцию. Волны деполяризации прокатываются по миокарду хаотично, и потому проведение непрямого массажа сердца или применение медикаментов, вероятнее всего, окажутся неэффективными.

Когда пациенту усилиями бригады скорой помощи восстанавливают синусовый (нормальный) ритм, остаётся опасность возникновения рецидива. Для снижения риска повторного приступа назначают следующие препараты:

Существуют ли хирургические методики?

1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Этот прибор прикрепляется недалеко от левой ключицы, а электроды от него проводятся к сердцу. Он отслеживает равномерность сердечного ритма. При возникновении пароксизма ФЖ этот прибор подает разряд.
2. Коронарная ангиопластика (стентирование венечных артерий). Если ФЖ возникла на фоне ишемической болезни сердца, эта хирургическая операция уберет саму причину пароксизма и предотвратит рецидив.
3. Аортокоронарное шунтирование (обходные пути для восстановления кровотока в бассейне одной из венечных артерий). Имеет смысл, если возникновению ФЖ предшествовал приступ ишемии.

Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе

Каковы наиболее частые причины внезапной смерти? Что можно сделать в случаях остановки дыхания и кровообращения на догоспитальном этапе? Почему внутрисердечный путь введения лекарственных средств — «путь отчаяния»?

Сердечно-легочная реанимация — это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания. Своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и, возможно, наступление биологической смерти.

Большинство случаев внезапной смерти имеют кардиальную причину.

Основными признаками остановки кровообращения являются потеря сознания, остановка дыхания и отсутствие пульса (следует оценивать наличие пульса на сонных артериях).

Сердечно-легочная реанимация (СРЛ) состоит из двух основных частей.

• Основные реанимационные мероприятия (ОРМ) или неспецифическая реанимация. Проводится вне зависимости от причины остановки кровообращения и включает в себя поддержание кровообращения (наружный массаж сердца с частотой 80—100 компрессий в минуту следует производить, положив больного на твердую поверхность), а также обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточного уровня вентиляции легких (искусственная вентиляция легких — 12 вдохов в минуту методами «рот в рот», «рот в нос» или с помощью дыхательного мешка). Начинать реанимацию следует со вдоха, а затем, в том случае если реанимацию проводит один человек, осуществлять 12—15 компрессий на 2 вдоха, если же два человека — 5 компрессий на один вдох. Вероятность сохранения жизни пациента в случае остановки кровообращения обратно пропорциональна времени, прошедшему до момента начала реанимационных мероприятий.

Алгоритм действий при проведении ОРМ представлен на рис. 1.

• Специализированные реанимационные мероприятия — использование лекарственных средств и реанимационного оборудования в зависимости от причин, вызвавших остановку кровообращения. Эти мероприятия не исключают, а дополняют ОРМ.

Способы введения лекарственных препаратов при СЛР

Внутривенный. При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). С целью обеспечения доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. При этом препарат разводят на 10 мл физиологического раствора, и его доза должна быть в 2–2,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки; после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

Внутрисердечный. «Путь отчаяния» применяется лишь в том случае, если невозможен другой способ введения. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как при использовании этого способа в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

Тактика реанимации при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии

Начинать реанимацию необходимо с ОРМ и электрической дефибрилляции (ЭДФ). Дефибрилляцию начинают с разряда мощностью 200 Дж. При сохранении фибрилляции снова используют разряд, но более высокой мощности — 200—300 Дж, затем — 360 Дж. Начинать реанимационные мероприятия сразу с разряда максимальной мощности не следует, чтобы избежать повреждающего действия на миокард.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий возобновляют ОРМ, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ, вводят адреналин в дозе 1 мг каждые 3—5 минут; можно вводить возрастающие дозы адреналина 1—3—5 мг каждые 3—5 минут или промежуточные дозы 2—5 мг каждые 3—5 минут. Адреналин можно заменить вазопрессином, который вводится в дозировке 40 мг в вену однократно.

При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции:

• лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторное введение через 3-5 минут, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин;
• амиодарон 300 мг в вену за 2-3 минуты, при отсутствии эффекта возможно введение еще 150 мг в вену; в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые 6 часов 1мг/мин (360 мг), в следующие 18 часов 0,5 мг/мин (540 мг);
• прокаинамид в дозировке 100 мг; при необходимости введение повторяют через 5 минут (до общей дозы 17 мг/кг);
• сульфат магния 1-2 г в течение 5 минут, при необходимости введение можно повторить через 5-10 минут при тахикардии «пируэт».

После введения лекарства 30—60 секунд проводят ОРМ, а затем повторно проводят ЭДФ (за это время антиаритмик достигает цели). Рекомендуется чередовать введение лекарств с ДФ по такой схеме: антиаритмик — ЭДФ (360 кДж) — адреналин — ЭДФ (360 кДж) —антиритмик — ЭДФ (360 кДж) — адреналин и т. д. Можно использовать не один, а три разряда максимальной мощности. Количество ЭДФ не ограничено.

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков представлен на рис. 2.

Широко практиковавшееся ранее введение бикарбоната натрия (как средства борьбы с ацидозом) в настоящее время применяется значительно реже из-за ограниченных показаний:

• затянувшиеся (более 15 минут) реанимационные мероприятия;
• отравление трициклическими антидепрессантами;
• выраженный ацидоз;
• гиперкалиемия.

Бикарбонат натрия вводится в дозе 1 мэкв/кг в вену (в среднем 140–180 мл 4%-ого раствора).

Тактика при электромеханической диссоциации

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) — это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).

К сожалению, прогноз при этом виде нарушения деятельности сердца плохой, если не устраняется причина, вызвавшая остановку кровообращения (ацидоз, гиповолемия, гипоксия, гипотермия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс).

Лечение ЭМД включает ОРМ, внутривенное введение адреналина — 1 мг каждые 3—5 минут и атропина 1 мг каждые 3—5 минут, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину ЭМД.

Тактика при асистолии

Тактика устранения этой причины остановки кровообращения практически не отличается от схемы лечения ЭМД. Необходимо обратить внимание на то, что ЭКГ в одном отведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может имитировать экстрасистолию, поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ. Электрическая дефибрилляция в этом случае не только не показана, но даже вредна, так как она усиливает ваготонию. Лечение включает ОРМ, в вену вводится адреналин — 1 мг каждые 3—5 минут, атропин — 1 мг каждые 3—5 минут, проводится электрокардиостимуляция, на 15-й минуте реанимации показано введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину асистолии. Алгоритм действий при асистолии представлен на рис. 3.

Заключение

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

• убедиться в том, что имеет место адекватная вентиляция легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки; оценить цвет кожных покровов, при наличии пульсоксиметра убедиться, что сатурация кислородом составляет не менее 90%);
• продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью;
• попытаться выявить, какое патологическое состояние привело к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук О. Н. Ткачева МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Как ФЖ влияет на длительность предстоящей жизни?

Если дефибрилляция оказалась успешной (а она более эффективна при крупноволновой форме ФЖ), пациент выживает и прогноз на дальнейшую жизнь относительно благоприятный.

Во время фибрилляции желудочков миокард более подвержен повреждению (возникновению обширного инфаркта) в результате нехватки кислорода (гипоксии). Это может привести к возрастанию риска внезапной смерти, особенно если:

• присутствует атеросклеротическое поражение венечных артерий;
• наблюдается хроническая гиподинамия;
• пациент курит;
• спиртные напитки употребляются им часто и в больших количествах;
• в наличии избыточная масса тела или ожирение;
• человек страдает сахарным диабетом;
• присутствует артериальная гипертензия, а базовая медикаментозная терапия не применяется.

При правильно подобранной противоаритмической терапии прогноз для жизни благоприятный.

Выводы

Нерегулярное сокращение отдельных мышечных пучков в миокарде желудочков вызывает их фибрилляцию. Без проведения немедленной кардиоверсии (перезапуска ритма) очень высока вероятность наступления внезапной сердечной смерти.

Клиника неспецифична: пациента находят без сознания, бледного, зачастую с отсутствием пульса, дыхания и расширенными зрачками. Критерием постановки диагноза является характерная электрокардиографическая картина (волны разной амплитуды).

Специфическая терапия – разряд дефибриллятора. В дальнейшем имеет смысл медикаментозное и хирургическое (при необходимости) лечение.