Острый бронхиолит на фоне обострения хронического бронхита. Клинический случай

Бронхиолит — это опасное заболевание, влияющее на органы дыхания человека. Бронхиолит провоцирует воспаление в бронхиолах, блокирующее проходимость через эти органы. Бронхиолы отличаются от бронхов, тем, что в них нет хрящевых пластинок, а их размер не превышает 2мм. К сожалению, эта болезнь чаще всего встречается у новорожденных детей до одного года. Случаи заболевания взрослых отмечаются достаточно редко. Самым опасным считается острый бронхиолит у ребёнка возрастом до 2 лет.

Основные типы болезни

Виды бронхиолита различаются, в зависимости от категории возбудителя:
1. Респираторный тип — чаще всего появляется у курящих людей, младше 35 лет и с большим стажем курения; 2. Лекарственный вид — может возникать из-за приёма лекарств, которые содержат цефалоспорины, интерферон, амиодарон; 3. Идиопатический — этот тип заболевания, может развиваться совместно с другими болезнями (пневмония, колит, лимфома), либо отдельно (криптогенная разновидность); 4. Постинфекционный — начинает развиваться из-за вируса РС-типа, который проникает в организм человека; 5. Облитерирующий — этот вид бронхиолита, вызывается вирусами герпеса, ВИЧ или пневмоциста

У новорождённых детей эта болезнь может развиваться благодаря некачественному уходу или отсутствию нормальных бытовых условий.

Лечение бронхиолита у детей

Большинство детей после постановки диагноза и разработки лечебного плана выздоравливают в течение нескольких дней, находясь дома. Лечение острого бронхиолита у детей в домашних условиях предусматривает:

• Прием бронхолитиков. Схему приема и дозировку назначает врач.
• Использование солевых капель. При необходимости рекомендуется убирать носовую слизь малышу с помощью аспиратора.
• Обильное питье.
• Увлажнение воздуха в помещенииИсточник: Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Давыдова И.В., Бакрадзе М.Д., Куличенко Т.В., Вишнёва И.В., Селимзянова Л.Р., Полякова А.С., Артёмова И.В. Современные подходы к ведению детей с острым бронхиолитом. Педиатрическая фармакология, 2021, стр. 339-348 .

Однако если у ребенка затрудненное дыхание, синюшные кожные покровы, обезвоживание и другие осложнения, его госпитализация обязательна. Ребенка могут разместить в стационаре и ранее, если у него есть заболевания легких, сердца, иммунной системы, так как риск развития тяжелой формы патологии у них гораздо выше.

Лечение в стационаре включает:

• Круглосуточный контроль уровня кислорода в крови и своевременную кислородотерапию через лицевую маску, кислородную палатку, аппарат ИВЛ.
• Контроль гидратации организма. Если малыш не выпивает достаточное количество жидкости, проводится ее внутривенное введение.
• Прием бронхолитиков, кортикостероидов.
• Прием препаратов для уменьшения и облегчения симптоматики болезниИсточник: Сухорукова Д.Н., Кузнецова Т.А. Лечение острого бронхиолита у детей в условиях педиатрического участка Российский педиатрический журнал 20(6) 2021, стр. 329-333 .

Симптомы и диагностика

Первыми признаками развития бронхиолита являются симптомы ОРВИ (кашель, насморк, фарингит), которые совмещаются с проявлениями бронхообструкции. У пациентов отмечается характерный «свист» при вдохе, а также появляются сухой или мокрый хрип. С процессом развития болезни, начинают возникать тяжелые симптомы — боли в грудной области, отдышка, лихорадка.
Специалист начинает проводить диагностику по снимку лёгких, который делается с помощью рентгена или компьютерной томографии. Для установки правильного диагноза, проводится анализ артериальной крови, а также цитограмма бронхоальвеольного смыва.

Острый бронхиолит на фоне обострения хронического бронхита. Клинический случай

Все рекомендации выполнялись в полном объеме, но на фоне смога в Москве самочувствие пациентки ухудшалось. 12 августа усилились одышка и слабость, произошла кратковременная остановка дыхания с потерей сознания и падением АД до 60/30. Реанимирована дочерью. Вызвана бригада СМП, на ЭКГ признаков острого коронарного синдрома не было. Пациентке была предложена госпитализация в стационар, от которой она отказалась. Продолжала лечение назначенными препаратами, но улучшения самочувствия не отмечала. 19 августа обратилась к пульмонологу.

При осмотре 19 августа состояние пациентки — тяжелое, тахипноэ – ЧДД — 32 в минуту, температура тела – 36,8 С., кожные покровы бледные. При перкуссии над легкими коробочный перкуторный звук, укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. При аускультации легких – дыхание жесткое, выслушивались влажные средне – и мелкопузырчатые хрипы в средне-нижних отделах грудной клетки, больше справа. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС-76 в минуту, АД 140/90.

Пациентке по cito была сделана рентгенография легких. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях правое легочное поле несколько уменьшено в объеме и прозрачность его снижена. Имеется усиление и деформация легочного рисунка в средней и нижней долях правого легкого и наличие очаговоподобных теней с нечетки- ми очертаниями. Оба корня умерено расширены, правый смещен книзу. Слева над диафрагмой также видны единичные очаговоподобные тени. Рекомендована КТ легких (дифференциальный ряд: пневмония; гиповентиляция правого легкого; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

В связи с прогрессирующей одышкой, изменениями на рентгенограммах легких, отсутствием положительной динамики от проводимой терапии пациентка срочно госпитализирована в НУЗ ЦКБ No1 ОАО «РЖД» с диагнозом: правосторонняя пневмония на фоне обострения хронического бронхита. ДН-3. Артериальная гипертензия. ТЭЛА?

При осмотре в приемном отделении стационара в связи с выраженной дыхательной недостаточностью (сатурация крови при поступлении 90%) и подозрением на ТЭЛА была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (Ой).

При поступлении в Ой в крови: Hb – 123, лейкоциты – 11000, СОЭ – 47 мм/час, СРБ – 23.3 (норма до 5.0), рСО2-35.4, рО2-86.7.

На ЭХО-КГ: размеры полостей сердца не увеличены, умеренная легочная гипертензия, умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), небольшое количество жидкости в перикарде, насосная функция ЛЖ не снижена.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС- 84, умеренные нарушения миокарда ЛЖ.

КТ легких от 18 августа 2010 года: инфильтративные изменения в легочной ткани не обнаружены, дополнительные объемные образования не выявлены, стенки бронхов уплотнены, признаки острого бронхиолита в нижней доле правого легкого.

В результате обследования диагноз ТЭЛА не подтвердился.

В Ой проводилось лечение: реанимационное пособие, оксигенотерапия на месте 3-5 л/мин, фортум -1.0 х 3 раза в/в, эуфиллин в/в капельно, преднизолон с 60 мг/сут. После купирования симптомов острой дыхательной недостаточности и стабилизации состояния, пациентка была переведена в пульмонологическое отделение, где ей была продолжена антибактериальная терапия, оксигенотерапия, лечение преднизолоном — со снижением дозы до полной отмены, назначены конкор, эутирокс, флуимуцил, эреспал, ингаляции беродуалом и пульмикортом через небулайзер, проводилось ФТЛ.

В результате проведенного лечения самочувствие пациентки значительно улучшилось, дыхание восстановилось, но сохранялась слабость и покашливание. Выписана под наблюдение врача пульмонолога с открытым ЛН с диагнозом: обострение хронического бронхита, острый бронхиолит, ДН-3 при поступлении, ДН-1 при выписке. Рекомендовано принимать эреспал 160 мг в сутки в течение 4-х месяцев.

При выписке из стационара в ОА крови: Hb – 143, лейкоциты – 7600, СОЭ – 22 мм/час, сатурация крови – 98%, СРБ – 5.0.

С 7 сентября по 17 сентября находилась на амбулаторном долечивании. В октябре пациентка вакцинирована противогриппозной вакциной, перенесла хорошо, без осложнений. Весь период наблюдения чувствовала себя удовлетворительно, рецидивов заболевания не было, респираторно-вирусные инфекции не переносила. При контрольной КТ легких от 17 марта 2011 года: очаг в S5 правого легкого, вероятнее всего поствоспалительного характера, признаки хронического бронхита. При контрольном исследовании ФВД от 22 марта 2011 года: вентиляционная функция легких в норме, ОФВ1- 84% от должных величин.

Выводы:

Имеет место случай длительного листа нетрудоспособности с обострением хронического бронхита, осложненного бронхиолитом с выраженным бронхообструктивным синдромом на фоне перенесенной респираторно-вирусной инфекции. В условиях поликлиники подобные заболевания имеют определенные трудности в диагностике, т.к. острая дыхательная и сосудистая недостаточность с развитием коллапса и потерей сознания может быть про- явлением ТЭЛА. Кроме того, клинические проявления и рентгенологическая картина при бронхиолите неспецифичны. Во всех случаях, когда обострение хронического бронхита с явлениями бронхиальной обструкции не поддается коррекции антибактериальными и бронхолитическими препаратами и нарастают проявления дыхательной недостаточности, необходимо срочно госпитализировать пациента в стационар.

В последние годы чаще выявляются случаи затяжного течения обострений хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) с различными осложнениями. Это вероятнее всего связано с увеличением количества микст – инфекций, наличием большого количества стрессовых ситуаций, экологическим состоянием окружающей среды, а в 2010 году подобная ситуация усугубилась смогом.

Установлено, что иммунная система органов дыхания – одна из наиболее активных, поэтому воздействие экологически неблагоприятных факторов способствует развитию вторичной иммунодепрессии и значительному повышению степени сенсибилизации к промышленным аллергенам.

В связи с этим необходимо проводить мероприятия по раннему выявлению пациентов с ХНЗЛ, брать их на диспансерное наблюдения, проводить иммуномодулирующую терапию бактериальными лизатами, стимулирующую естественные механизмы защиты организма от инфекций дыхательных путей. Большое значение имеет профилактическая вакцинация противогриппозной вакциной и вакцинация полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной Пневмо 23, которые уменьшают частоту и тяжесть течения инфекционных заболеваний органов дыхания, уменьшают количество их осложнений.

Список литературы:

1. Интерстициальные болезни легких: практическое руководство под редакцией Н.А. Мухина 2007 г.

2. Справочник по Пульмонологии под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина, проф. М.М. Ильковича 2009 г.

3. Журнал «Здравоохранение» 11-2008, статья «Медико-социальные и психологические аспекты заболеваемости населения хроническим бронхитом в современных условиях»

Причины острого бронхита

Причиной острого бронхита у взрослых в подавляющем большинстве случаев становится инфекция: чаще всего – вирусная, реже – бактериальная, изредка – грибковая. Кроме того, болезнь может иметь аллергическую природу (вследствие высокой концентрации аллергена в воздухе), развиваться при наличии воспаления аденоидов или хронических очагов инфекции в придаточных пазухах носа, на фоне тонзиллита.

Стоит учитывать факторы, которые снижают местный иммунитет и способствуют возникновению болезни:

• переохлаждение;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• наследственные заболевания;
• хроническая патология носоглотки;
• неблагоприятный климат (сырость, холод);
• воздух, загрязненный пылью или токсическими примесями.

Причины и патогенез

К главнейшим причинам болезни врачи относят следующие:

1. Комплексная пересадка сердца и легких или костного мозга.
2. Разного рода вирусные инфекции.
3. Инфекция, вызванная микоплазмами.
4. Вдыхание отравляющих веществ.
5. Коллагенозы соединительной ткани.
6. Воздействие определенных лекарственных препаратовсредств.
7. Воспалительные и патогенные явления в кишечнике.
8. Перенесенное облучение, в том числе и лучевое лечение.
9. IgA-нефропатия.
10. Синдром Стивена-Джонсона – многоформная экссудативная эритема, для которой характерно очень тяжелое протекание.

Лучше всего в современной медицине описаны формы болезни, которые развиваются, как осложнение трансплантации легкого. Если поставлен диагноз облитерирующий бронхиолит, то причина, в большинстве случаев, известна. В противном случае, речь идет об идиопатическом характере болезни. При указанном заболевании внутри бронхиол возникает воспаление, а позднее это может привести к возникновению фиброза.

К важнейшим патогенетическим факторами относят:

1. Чрезмерное производство цитокинов, важнейшие из которых – гамма-интерферон, а также интерлейкин 1-0. При случае облитерирующго бронхиолита генное выражение указанных межклеточных медиаторов увеличивается. Интерлейкин 1-бета отвечает за нормализацию рост, дифференцировку лимфоцитов и свойство их вызывать патологические изменения в клетках. Гамма-интерферон наводит экспрессию антигенов HLA-системы II класса на клетки эпителия бронхиол, а также управляет выработкой иммуноглобулинов.
2. Увеличение выраженности антигенов HLA-системы II класса на клетках эпителия бронхиол. Это важно большей частью при таких формах болезни как аутоиммунная или лекарственная посттрансплантационная.
3. Усиление Т-лимфоцитов, вызывающих патологию клеток.
4. Повышенная активность PDGF, усиливающего разрастание фибробластов.
5. Усиленное производство и выделение клетками эпителия бронхиол фибронектина – хемоапрактанта для фибробластов.
6. Усиленная активность трансмембранных гетеродимерных клеточных рецепторов, выполняющих сцепление фибробластов, клеток эндотелия с фибронектином и фибриногеном. Склеивание клеток с фибронектином невозможно без наличия альфа-5-бета-1-интегрина, а с фибриногеном – без содействия альфа-5-бета-3-интегрина. Названные явления усиливают образование фибром в бронхиолах.

Важнейшие симптомы патологических изменений

1. Разная плотность флогистических бронхиолярных и перибронхиолярных участков ткани с не свойственными им клеточными элементами.
2. Усиление расширения бронхиол со стазом секрета, увеличенным числом макрофагов, слизистыми пробками.
3. Фрагментарная или тотальная закупорка бронхиол увеличивающимся количеством соединительной ткани.

Облитерирующих бронхиолит, в ряде случаев, приводит к патологии терминальных бронхиол. При этом воспаление не распространяется на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки, сами альвеолы. Помимо МДП во время болезни воспаляются крупные бронхи, где нередко находят цилиндрические бронхиолоэктазы, пробки слизи, экссудат гнойного характера, хронический воспалительный инфильтрат.

Если диагностируется посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит, то для него характерна патология сосудов легких.

Преимущества лечения в «СМ-Клиника»

В наших клиниках проводится лечение бронхиолита и других пульмонологических патологий у детей любого возраста. Терапия в наших медицинских центрах, обладает рядом важных преимуществ:

• лечением ребенка занимаются квалифицированные пульмонологи, врачи высшей категории с научными званиями, стаж которых не менее 5 лет;
• в штате клиники – опытные детские врачи всех специальностей, которых при необходимости привлекают к лечебному процессу;
• обследование проводится на базе современного диагностического центра, который оснащен современным высокоточным оборудованием европейского образца;
• стационар клиники обеспечивает максимально комфортные условия для эффективной терапии под круглосуточным присмотром врачей и медперсонала.

В «СМ-Клиника» не нужно ждать своей очереди в коридорах. Все консультации и обследования проходят в четко назначенное время по предварительной записи. Чтобы записаться к пульмонологу, звоните нам по телефону или заполняйте форму обратной связи.

Источники:

1. Делягин В.М. Острый бронхиолит у детей. Медицинский совет №1 2013, стр. 64-68
2. Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей. Детские инфекции №2 2014, стр. 24-28
3. Стерхова Е.В., Симанова Т.В., Тюлькина Р.Р. Хронический облитерирующий бронхиолит у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 62:(4), 2021, стр. 211
4. Сухорукова Д.Н., Кузнецова Т.А. Эпидемиология острого бронхита и бронхиолита у детей. Евразийский Союз Ученых2016.
5. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Давыдова И.В., Бакрадзе М.Д., Куличенко Т.В., Вишнёва И.В., Селимзянова Л.Р., Полякова А.С., Артёмова И.В. Современные подходы к ведению детей с острым бронхиолитом. Педиатрическая фармакология, 2021, стр. 339-348
6. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Давыдова И.В., Бакрадзе М.Д., Вишнёва Е.А., Селимзянова Л.Р., Полякова А.С. Острый бронхиолит у детей. Современные подходы к диагностике и терапии. Педиатрическая фармакология 2015, стр. 441-446
7. Сухорукова Д.Н., Кузнецова Т.А. Лечение острого бронхиолита у детей в условиях педиатрического участка. Российский педиатрический журнал 20(6) 2021, стр. 329-333

Применение пробиотиков

В комплексном лечении бронхиолита хорошую помощь оказывают пробиотики. Жидкие пробиотики Бифидум БАГ и Трилакт сочетают возможность антимикробной, противовирусной и иммуностимулирующей терапии. В состав препаратов входят физиологичные бифидо- и лактобактерии и продукты их жизнедеятельности: витамины, аминокислоты, лизоцим, бактериоцины. Состав питательной среды препарата Бифидум БАГ максимально приближен к составу материнского молока (аминокислоты, лизоцим, витамины). Бифидо- и лактобактерии укрепляют иммунитет, действуют против вирусов, бактерий, грибов и помогают справиться с различными инфекционными заболеваниями. Препараты обладают приятным вкусом и запахом, очень нравятся детям.

Лечение при бронхите

Неосложненный острый бронхит не требует стационарного лечения. Больному назначают:

• постельный или полупостельный режим;
• обильное теплое питье (травяной чай, щелочная вода);
• молочно-растительную диету;
• отказ от курения;
• поддержание повышенной влажности в помещении.

Врач может рекомендовать противовирусные препараты, антибиотики при бактериальной инфекции, средства для разжижения мокроты и облегчения откашливания. При сухом изнуряющем кашле используют средства, подавляющие кашлевой рефлекс. Применяют и физиотерапевтические методы: вибрационный массаж, лечебную и дыхательную гимнастику, ингаляции, УВЧ, электрофорез.