Глава 6. Анатомия, гистология и биотипы пародонта

Что это такое

Пародонт — это околозубные ткани, основная функция которых — удерживать зуб в альвеоле. Все околозубные ткани связаны между собой, поэтому любые изменения в функционировании того или иного элемента неизбежно оказывают влияние на функционирование других элементов. В состав пародонта входят периодонт, десна, альвеолярные отростки и цемент. Некоторые ученые-стоматологи относят в его состав также зубную эмаль, дентин и пульпу.

Термин «пародонт» в стоматологии появился чуть более ста лет назад и с тех пор прочно занял место в современной стоматологии, хотя в России термин «прижился» несколько позже, примерно в середине 30-х годов прошлого века. Тщательным изучением пародонта, его основных функций, строения, возможных заболеваний занимается наука пародонтология.

Строение пародонта: анатомия и гистология тканей пародонта

Пародонт (paro (perio) = вокруг, odontos = зуб) объединяет следующие ткани: (1) десну (G), (2) периодонтальную связку (PL), (3) корневой цемент (RC) и (4) собственно альвеолярную кость (АBP) (рис. ниже). АBP выстилает альвеолу зуба и неразрывно связана с альвеолярной костью; на рентгенограмме она может выглядеть как пластинка твердой мозговой оболочки. Альвеолярный отросток, который простирается от базальной кости верхней и нижней челюсти состоит из альвеолярной кости и собственно альвеолярной кости. Основная функция пародонта заключается в прикреплении зуба к костной ткани челюстей и поддержании целостности поверхности жевательной слизистой оболочки полости рта. Пародонт, также называемый “опорным аппаратом” или “опорными тканями зубов”, представляет собой развивающуюся, биологическую и функциональную единицу, которая с возрастом претерпевает определенные изменения и, кроме того, подвергается морфологическим изменениям, связанным с функциональными изменениями и изменениями в ротовой среде. Развитие тканей пародонта происходит во время развития и формирования зубов. Этот процесс начинается на ранней стадии эмбриональной фазы, когда клетки из нервного гребня (из нервной трубки эмбриона) мигрируют в первичную ветвящуюся дугу. В этом положении клетки нервного гребня образуют полосу эктомезенхимы под эпителием стоматодея (примитивной полости рта). После того, как незафиксированные клетки нервного гребня достигли своего местоположения в челюстном пространстве, эпителий стоматодеума высвобождает факторы, которые инициируют эпителиально-эктомезенхимальные взаимодействия. После того, как эти взаимодействия произошли, эктомезенхима принимает доминирующую роль в дальнейшем развитии. После образования зубной пластинки начинается ряд процессов (стадия бутона, стадия колпачка, стадия колокола с развитием корня), которые приводят к образованию зуба и окружающих его тканей пародонта, включая собственно альвеолярную кость. Во время стадии колпачка происходит конденсация эктомезенхимальных клеток по отношению к зубному эпителию (зубной орган [DO]), образуя зубной сосочек (DP), который дает начало дентину и пульпе, и зубной фолликул (DF), который дает начало опорным тканям пародонта (рис. ниже). Решающая роль, которую играет эктомезенхима в этом процессе, дополнительно устанавливается тем фактом, что ткань зубного сосочка, по-видимому, также определяет форму и вид зуба. Если зачаток зуба в стадии развития колокола рассекается и пересаживается в эктопическое место (например, соединительной ткани или передней камеры глаза), процесс формирования зуба продолжается. Образуются коронка и корень, а также опорные структуры (цемент, периодонтальная связка и тонкая пластинка собственно альвеолярной кости). Такие эксперименты подвтерждают, что вся информация, необходимая для формирования зуба и его прикрепляющего аппарата находится в тканях зубного органа и окружающей эктомезенхиме. Зубной орган является формообразующим органом эмали, зубной сосочек–формообразующим органом комплекса «дентин-пульпа», а зубной фолликул-формообразующим органом прикрепительного аппарата (цемент, периодонтальная связка и собственно альвеолярная кость). Развитие корня и поддерживающих тканей пародонта следует за развитием коронки. Эпителиальные клетки наружного и внутреннего зубного эпителия (зубного органа) пролиферируют в апикальном направлении, образуя двойной слой клеток, называемый эпителиальной оболочкой корня Гертвига (RS). Одонтобласты (ОBs) образующие дентин корня дифференцируются от эктомезенхимальных клеток в зубном сосочке под индуктивным воздействием внутренних эпителиоцитов (рис. ниже). Дентин (D) продолжает формироваться в апикальном направлении, производящее каркас корня. В процессе формирования корня развиваются опорные ткани пародонта, в том числе бесклеточный цемент. Некоторые данные в цементогенезе до сих пор остаются неясными, но постепенно появляется следующая концепция. В начале формирования дентина, внутренние клетки эпителиальной оболочки корня Гертвига синтезируют и секретируют связанные с эмалью белки, вероятно, принадлежащие к семейству амелогенинов. В конце всего этого периода, эпителиальная оболочка корня становится фенестрированной, и эктомезенхимальные клетки из зубного фолликула проникают через эти фенестрации и контактируют с поверхностью корня. Эктомезенхимальные клетки, контактирующие с белками, связанными с эмалью, дифференцируются в цементобласты и начинают образовывать цементоид. Этот цементоид представляет собой органическую матрицу цемента и состоит из измельченного вещества и коллагеновых волокон, которые смешиваются с коллагеновыми волокнами в еще не полностью минерализованном наружном слое дентина. Предполагается, что цемент становится прочно прикрепленным к дентину через эти взаимодействия волокон. Образование клеточного цемента, который часто покрывает апикальную треть зубных корней, отличается от образования бесклеточного цемента тем, что некоторые из цементных бластов внедряются в цемент. Остальные части пародонта образованы эктомезенхимальными клетками от зубного фолликула латерально к цементу. Некоторые из них дифференцируются в периодонтальные фибробласты и образуют волокна периодонтальной связки, в то время как другие становятся остеобластами и формируют собственно альвеолярную кость, в которой закреплены волокна периодонта. Другими словами, первичная альвеолярная стенка также является эктомезенхимальным продуктом. Вполне вероятно, но до сих пор неопровержимо доказано, что эктомезенхимальные клетки остаются в зрелом периодонте и принимают участие в жизнедеятельности этой ткани.

Строение и функции

В состав пародонта входят:

• Десна. Мягкие ткани, которые покрывают часть зубного корня, защищая его от воздействия внешней среды. В основе десны — коллагеновые волокна, которые принимают активное участие в функциональности зубочелюстного аппарата. Мягкие ткани десны покрыты сверху эпителием, который обладает отличными регенерирующими свойствами.
• Альвеолярный отросток челюсти. Костное ложе зуба. Он состоит из двух костных пластинок, имеет губчатое строение и наполнен сосудами и нервами.
• Периодонт. Специальная соединительная ткань, которая заполняет пространство между альвеолярным отростком и зубом. Состоит из специальных соединительных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон.
• Цемент. Относится к тканям зуба и покрывает собой корень зуба. Своей структурой он напоминает костную ткань.
• Зубная эмаль. Самая твердая частью зуба, она покрывает поверхность коронки зуба. Именно благодаря твердости зубной эмали мы можем откусывать и пережевывать пищу.
• Дентин. Относится к тканям зуба, он покрыт цементом и эмалью. Дентин менее твердый, чем зубная эмаль, он имеет огромное количество канальцев, а также полость, заполненную пульпой.
• Пульпа зуба. Самая мягкая зубная ткань, которая отвечает за иннервацию и питание зуба. В состав пульпы входят соединительная ткань, нервы и сосуды.

Функции пародонта:

• Опорно-удерживающая. Фиксация зуба в альвеоле. Благодаря связочному аппарату периодонта, альвеолярного отростка и десны зуб надежно фиксируется внутри альвеолы в подвешенном состоянии и не выпадает из своего места даже при довольно больших нагрузках.
• Амортизирующая. Равномерное распределение давления на зубы и челюсть во время пережевывания пищи. Этому способствует наличие соединительной ткани и тканевой жидкости, которая исполняет роль натурального амортизатора.
• Трофическая. Обеспечивается благодаря наличию кровеносных и лимфатических сосудов, а также большого количества разнообразных нервных рецепторов.
• Барьерная или защитная. Осуществляется благодаря защитным свойствам эпителия десны, наличию лимфоидных, плазматических и тучных клеток, наличию ферментов и других активных веществ.
• Рефлекторная. Осуществляется при помощи слизистой оболочки полости рта и наличию нервных рецепторов в тканях пародонта. Ответственна за силу жевательного давления во время приема пищи.
• Пластическая. Высокая способность тканей пародонта к регенерации благодаря наличию фибробластов и остеобластов.

Строение дёсен

Пародонт состоит из комплекса тканей, формирующих всё околозубное пространство.

• Периодонт – комплекс волокон, которые удерживают зубную единицу в лунке. Находится периодонт между цементом и альвеолярной стенкой. Здесь же располагаются нервные волокна, лимфатические сосуды, вены и артерии, которые в совокупности отвечают за правильный обмен веществ зуба.
• Дёсна – это внешняя часть всего комплекса. Дёсна первыми принимают на себя удар вредоносных микроорганизмов, проникающих в полость рта.
• Альвеолярный отросток — костная пластинка, имеющая губчатую структуру, и являющаяся ложем для зубной единицы.
• Цемент – внешнее покрытие и защита корня зуба.
• Эмаль – покрывает коронковую часть зуба и является самым твердым элементом всего комплекса.
• Пульпа – главный источник, обеспечивающий обмен веществ в зубе. Состоит из сосудов и нервных окончаний.
• Дентин – вещество, располагающееся вокруг пульпы и состоящие, главным образом, из минеральных компонентов.

Этиология и патогенез заболеваний пародонта

Патогенез заболеваний пародонта окончательно не установлен. Известно, что на разных этапах развития пародонтологии на первое место выдвигались такие причины возникновения заболеваний пародонта, как

• общие заболевания организма;
• наличие зубной бляшки;
• наличие большого количества агрессивных вредоносных бактерий во рту пациента.

Этиология заболеваний пародонта заключается в наличии зубной бляшки, без которой возникновение болезней попросту невозможно. Именно наличие зубной бляшки является первичным фактором возникновения заболеваний пародонта.

К вторичным факторам следует отнести:

• наличие зубного камня;
• травматическую окклюзию;
• наличие во рту пациента некачественных пломб или протезов;
• аномалии положения зубов и прикуса;
• особенности строения мягких тканей;
• особенности состава слюны;
• генетическая предрасположенность;
• частые стрессы;
• гормональный дисбаланс;
• курение.

Заболевания пародонта

Причины, по которым возникают болезни дёсен:

• мягкий и твердый налет на зубах;
• аномалии в расположении зубных единиц;
• некачественно проведенное протезирование или лечение;
• генетическая предрасположенность;
• сниженный иммунитет;
• заболевания внутренних органов;
• гормональные сбои в организме;
• постоянные стрессы;
• различные вредные привычки;
• нерегулярный уход за полостью рта.

В отличие от большого количества причин, влияющих на развитие болезней пародонта, самих заболеваний не так много:

• Гингивит – начальная стадия воспаления дёсен.
• Пародонтит – воспалительный процесс в дёснах, постепенно переходящий на альвеолярные отростки челюсти.
• Пародонтоз – достаточно тяжелая форма болезни, характеризующаяся обнажением корней зубов.
• Пародонтома – образование опухолей в мягких тканях.

Дифференциальная диагностика заболеваний

Врач ставит диагноз, основываясь на результатах осмотра полости рта пациента при помощи стоматологических инструментов, а также на результатах рентгенологического исследования. Важно также подробно расспросить пациента о симптомах, их интенсивности, характере. Очень важно провести подробное клиническое обследование пациента, чтоб исключить наличие других заболеваний.

Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта основывается на анализе данных рентгенографии. При гингивите нет изменений в костной основе пародонта.

При диагностике заболеваний пародонта часто используются так называемые индексы, которые позволяют определить степень воспалительного процесса, изменения в костной ткани, что позволяет максимально точно поставить диагноз.

Аппарат Вектор в пародонтологии

Аппарат «Вектор» позволяет быстро и надежно излечивать пациентов от многих симптомов. Он не только помогает избавиться от заболевания, но и активизирует резервные силы пародонта, что позволяет избежать многих проблем в будущем. С изобретением аппарата «Вектор» пародонтология вышла на качественно новый уровень лечения заболеваний. Буквально за одно посещение врача можно избавиться от таких неприятных симптомов, как кровоточивость десен, воспаление и болезненность десны. При этом лечение практически безболезненное.

Пародонтологический аппарат «Вектор» был изобретен в Германии и чаще всего применяется для удаления зубных отложений, которые являются основной причиной возникновения заболеваний пародонта. При помощи аппарата можно также обрабатывать поверхность зубов ультразвуком перед фиксацией протезов. Однако его основным предназначением является именно лечение заболеваний пародонта.

Если от воспалительного заболевания сильно пострадал, «Вектор» поможет заменить кюретаж, поэтому аппарат часто используется при остеопластике и гингивопластике.

Лечение

Лечение основных болезней пародонта заключается в следующем:

• снятие всего зубного налета с последующим полированием зубных единиц;
• лечение имеющихся кариозных образований;
• проведение качественного протезирования, при необходимости;
• шинирование зубного ряда (также проводится при необходимости);
• лечение имеющихся общих заболеваний;
• прием витаминов или медикаментов;
• регулярная чистка полости рта не только в домашних условиях, но и в стоматологическом кабинете.

В самых сложных ситуациях помимо перечисленного лечения может понадобиться хирургическое вмешательство.