Эндоскопическое лечение при рубцовых стенозах привратника у детей

Стеноз привратника
— это сужение отверстия желудка к первой части тонкой кишки ( привратник ). [1] Симптомы включают рвоту метательными снарядами без присутствия желчи . [1] Это чаще всего происходит после кормления ребенка. [1] Типичный возраст, в котором симптомы становятся очевидными, — от двух до двенадцати недель. [1]

Причина стеноза привратника не ясна. [2] Факторы риска у младенцев включают рождение путем кесарева сечения , преждевременные роды , кормление из бутылочки и рождение первенца. [3] Диагноз можно поставить, почувствовав массу оливкового цвета в животе ребенка. [1] Это часто подтверждается ультразвуком . [4]

Первоначально лечение начинается с устранения проблем с обезвоживанием и электролитами . [1] После этого обычно следует хирургическое вмешательство. [1] Как правило, результаты хорошие как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. [1] Некоторые лечат это состояние без хирургического вмешательства с помощью атропина . [1]

От одного до двух на 1000 младенцев страдают. [1] Мужчины болеют примерно в четыре раза чаще, чем женщины. [1] У взрослых заболевание встречается очень редко. [6] Первое описание стеноза привратника было в 1888 году, когда хирургическое вмешательство впервые было проведено в 1912 году Конрадом Рамштедтом . [1] [2] До хирургического лечения большинство младенцев умирали. [1]

Признаки и симптомы [ править ]

Младенцы с этим заболеванием обычно обращаются в любое время в течение первых недель до 6 месяцев жизни с прогрессирующей рвотой . Рвота чаще поражает первенцев у мужчин, чем у женщин, в соотношении 4 к 1. [7] Рвота часто описывается как рвота без желчных пятен («не желчная») и «рвота метательными снарядами», потому что оно более сильное, чем обычное срыгивание ( гастроэзофагеальный рефлюкс) видели в этом возрасте. У некоторых младенцев наблюдается плохое питание и потеря веса, но у других наблюдается нормальная прибавка в весе. Может произойти обезвоживание, из-за которого ребенок будет плакать без слез и производить меньше мокрых или грязных подгузников из-за отсутствия мочеиспускания в течение нескольких часов или нескольких дней. Симптомы обычно появляются в возрасте от 3 до 12 недель. Результаты включают переполнение эпигастрия с видимой перистальтикой в ​​верхней части живота слева направо. [8] Постоянный голод, отрыжка и колики — другие возможные признаки того, что ребенок не может нормально есть.

Патофизиология [ править ]

Желудок обструкция на выход из — за гипертрофированный привратник также препятствует опорожнению желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку . Как следствие, вся проглоченная пища и желудочные выделения могут выйти только через рвоту, которая может иметь метательный характер. Хотя точная причина гипертрофии остается неизвестной, одно исследование показало, что неонатальная гиперкислотность может быть вовлечена в патогенез. [10] Это физиологическое объяснение развития клинического стеноза привратника на сроке около 4 недель и его спонтанного длительного лечения без хирургического вмешательства при консервативном лечении недавно было подвергнуто дополнительному анализу. [11]

Постоянная рвота приводит к потере желудочного сока ( соляной кислоты ). Рвотный материал не содержит желчи, поскольку обструкция привратника предотвращает попадание дуоденального содержимого (содержащего желчь) в желудок. В Хлорид результаты потери в низком уровне хлорида крови , который ухудшает способность почек выводить из организма бикарбоната. Это фактор, препятствующий коррекции алкалоза, приводящего к метаболическому алкалозу. [12]

Вторичный гиперальдостеронизм развивается из-за уменьшения объема крови . Высокий уровень альдостерона заставляет почки жадно удерживать Na + (для коррекции истощения внутрисосудистого объема ) и выводить повышенное количество K + с мочой (что приводит к низкому уровню калия в крови ). [ Необходимая цитата

] Компенсаторным ответом организма на метаболический алкалоз является гиповентиляция, приводящая к повышению артериального pCO 2 .

Диагноз [ править ]

Стеноз привратника на УЗИ у 6-недельного ребенка [13]
Диагноз ставится на основании тщательного анамнеза и физического обследования, часто дополняемого рентгенографическими исследованиями. Стеноз привратника следует подозревать у любого ребенка раннего возраста с сильной рвотой. При физическом осмотре при пальпации живота может быть обнаружено образование в эпигастрии . Эта масса, состоящая из увеличенного привратника, называется «оливковой» [14], и иногда становится очевидной после того, как ребенку дают смесь для питья. Редко возникают перистальтические волны, которые можно почувствовать или увидеть ( видео на NEJM ) из-за того, что желудок пытается протолкнуть свое содержимое через суженный выход привратника. [ необходима цитата

]

В большинстве случаев стеноз привратника диагностируется / подтверждается с помощью УЗИ , если таковое имеется, которое показывает утолщенный привратник и непрохождение желудочного содержимого в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Толщина стенки мышцы 3 миллиметра (мм) или больше и длина пилорического канала 15 мм или больше считаются аномальными для младенцев младше 30 дней. Не следует видеть содержимое желудка, проходящее через привратник, потому что в этом случае следует исключить стеноз привратника и рассмотреть другие дифференциальные диагнозы, такие как пилороспазм. Следует отметить положение верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены , поскольку изменение положения этих двух сосудов может свидетельствовать о мальротации кишечника, а не о стенозе привратника. [7]

Хотя ребенок подвергается облучению, серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгеновские снимки, сделанные после того, как ребенок выпил специальное контрастное вещество ) может быть диагностической, показывая привратник с удлиненным узким просветом и вмятину в луковице двенадцатиперстной кишки . [7] « Струнный знак » или «железнодорожный знак». Для любого типа исследования существуют определенные критерии измерения, используемые для выявления аномальных результатов. Обычный рентгеновский снимок брюшной полости иногда показывает расширенный желудок. Хотя эндоскопия UGI выявляет обструкцию привратника, врачам трудно точно отличить гипертрофический стеноз привратника от пилороспазма. [ необходима цитата

]

Анализы крови покажут низкий уровень калия и хлорида в крови в сочетании с повышенным pH крови и высоким уровнем бикарбоната крови из-за потери желудочной кислоты (которая содержит соляную кислоту ) из-за постоянной рвоты. Будет происходить обмен внеклеточного калия с внутриклеточными ионами водорода в попытке исправить дисбаланс pH. Эти результаты можно увидеть при сильной рвоте по любой причине. [ необходима цитата

]

Этиология

Пилоростеноз может быть приобретенные и врожденным. Наиболее часто встречается приобретенный Пилоростеноз, являющийся следствием заболеваний желудка. Врожденный Пилоростеноз, относимый к порокам развития, наблюдается относительно редко, в основном у детей.

Причинами приобретенного Пилоростеноза служат рубцовые изменения, возникающие в результате язвенной болезни (см.) или ожога крепкими к-тами и щелочами, доброкачественные и злокачественные опухоли, локализующиеся в области привратника. К Пилоростенозу могут также привести воспалительные и опухолевые процессы, располагающиеся вне пилорического канала. Возможно развитие Пилоростеноза при туберкулезе и сифилисе желудка (см.). Редкая причина Пилоростеноза у взрослых — врожденная гипертрофия мышечной оболочки привратника.

Лечение [ править ]

Шрам от вертикальной пилоромиотомии (большой) через 30 часов после операции у месячного ребенка Рубец от горизонтальной пилоромиотомии через 10 дней после операции у месячного ребенка
Инфантильный пилорический стеноз обычно лечится хирургическим путем; [15] очень немногие случаи являются достаточно легкими для лечения.

Опасность стеноза привратника возникает из-за обезвоживания и нарушения электролитного баланса, а не из-за самой основной проблемы. Следовательно, состояние ребенка должно быть изначально стабилизировано путем корректировки обезвоживания и аномально высокого pH крови, наблюдаемого в сочетании с низким уровнем хлоридов с помощью внутривенного введения жидкостей. Обычно это можно сделать примерно за 24–48 часов. [ необходима цитата

]

Внутривенный и пероральный атропин может быть использован для лечения пилорического стеноза. Показатель успешности этого метода составляет 85-89% по сравнению с почти 100% для пилоромиотомии, однако он требует длительной госпитализации, квалифицированного ухода и тщательного наблюдения во время лечения. [16] Это может быть альтернативой хирургическому вмешательству у детей, у которых есть противопоказания к анестезии или хирургическому вмешательству, или у детей, родители которых не хотят хирургического вмешательства.

Хирургия [ править ]

Окончательное лечение пилорического стеноза с хирургической пилоромиотомия известен как процедура Рамстедт ( в разделив мышцы от привратника , чтобы открыть выпускное отверстие желудка). Эта операция может быть сделана через один разрез (обычно длиной 3-4 см) или лапароскопически (через несколько крошечных разрезов), в зависимости от опыта и предпочтений хирурга. [17]

Сегодня лапароскопическая техника в значительной степени вытеснила традиционную открытую реконструкцию, которая включала либо крошечный круговой разрез вокруг пупка, либо процедуру Рамштедта. По сравнению с более старыми открытыми методами частота осложнений такая же, за исключением заметно меньшего риска инфицирования раны. [18] В настоящее время это считается стандартом лечения в большинстве детских больниц США, хотя некоторые хирурги до сих пор применяют открытую технику. После ремонта небольшие разрезы размером 3 мм трудно увидеть.

Вертикальный разрез, изображенный и перечисленный выше, обычно больше не требуется, хотя в последние годы многие разрезы были горизонтальными. Как только желудок может опуститься в двенадцатиперстную кишку , кормление можно начинать снова. В первые дни после операции можно ожидать некоторой рвоты, поскольку желудочно-кишечный тракт успокаивается. В редких случаях процедура миотомии бывает неполной, и рвота метательными снарядами продолжается, что требует повторного хирургического вмешательства. Стеноз привратника обычно не имеет долгосрочных побочных эффектов и не влияет на будущее ребенка. [ необходима цитата

]

Классификация

По этиологии:

• вследствие доброкачественных заболеваний;
• вследствие злокачественных заболеваний.

По стадии развития:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный.

Осложнения:

• гиповолемический шок;
• острое желудочно-кишечное кровотечение (язвенное или разрывы слизистой на фоне многократной рвоты);
• перфорация язвы или опухоли;
• спонтанный разрыв желудка.

Эпидемиология [ править ]

Мужчины болеют чаще, чем женщины, первенцы мужского пола поражаются примерно в четыре раза чаще, и существует генетическая предрасположенность к заболеванию. [19] Это обычно связано с людьми скандинавского происхождения и имеет многофакторные модели наследования. [9] Стеноз привратника чаще встречается у кавказцев, чем у латиноамериканцев, чернокожих или азиатов. Заболеваемость составляет 2,4 на 1000 живорождений у кавказцев, 1,8 у латиноамериканцев, 0,7 у чернокожих и 0,6 у азиатов. Это также менее распространено среди детей от родителей смешанной расы. [20] Младенцы европеоидной расы с группой крови B или O более подвержены заболеванию, чем дети других типов. [19]

Младенцы, подвергшиеся воздействию эритромицина, подвергаются повышенному риску развития гипертрофического пилорического стеноза, особенно когда препарат принимается примерно через две недели жизни [21] и, возможно, на поздних сроках беременности и через грудное молоко в первые две недели жизни. [22]

Как проявляется недостаточность привратника желудка?

Чем больше просвет в пилорусе, тем сильнее дают о себе знать признаки заболевания:

• боли немного правее и ниже солнечного сплетения;
• после еды начинаются тошнота и позывы к рвоте;
• появление налета на языке (обычно желтого цвета);
• отрыжка с горьким послевкусием;
• тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области.

Симптоматика имеет сходство с другими заболеваниями пищеварительной системы. Помимо недостаточности, привратник желудка может быть подвержен спазмам, язвам и эрозиям, появлению полипов и других патологий. По этой причине каждому пациенту требуется пройти обследование и получить консультацию врача-гастроэнтеролога.

Ссылки [ править ]

1. ^ БсдеегчяJклмпордтыту
   Ranells JD, Карвера JD, Kirby RS (2011). «Инфантильный гипертрофический пилорический стеноз: эпидемиология, генетика и клинические обновления».
   Успехи педиатрии
   .
   58
   (1): 195–206. DOI : 10.1016 / j.yapd.2011.03.005 . PMID 21736982 .
2. ↑ abc
   Георгула С., Гардинер М. (август 2012 г.). «Стеноз привратника через 100 лет после Рамштедта».
   Архив болезней детства
   .
   97
   (8): 741–5. DOI : 10.1136 / archdischild-2011-301526 . PMID 22685043 . S2CID 2780184 .
3. ^ аб
   Чжу Дж, Чжу Т, Лин З, Цюй Й, Му Д (сентябрь 2021 г.). «Перинатальные факторы риска гипертрофического пилорического стеноза у младенцев: метаанализ».
   Журнал детской хирургии
   .
   52
   (9): 1389–1397. DOI : 10.1016 / j.jpedsurg.2017.02.017 . PMID 28318599 .
4. ^ ab
   Pandya S, Heiss K (июнь 2012 г.). «Стеноз привратника в детской хирургии: научно обоснованный обзор».
   Хирургические клиники Северной Америки
   .
   92
   (3): 527–39, vii – viii. DOI : 10.1016 / j.suc.2012.03.006 . PMID 22595707 .
5. Марсиковетер P, Иватурьте SJ, белый B, Holubar SD (февраль 2017). «Кишечная инвагинация: этиология, диагностика и лечение» . Клиники хирургии толстой кишки и прямой кишки
   .
   30
   (1): 30–39. DOI : 10,1055 / с-0036-1593429 . PMC 5179276 . PMID 28144210 .
6. Hellan М, Ли T, Лернер T (февраль 2006). «Диагностика и терапия первичного гипертрофического пилорического стеноза у взрослых: клинический случай и обзор литературы». Журнал желудочно-кишечной хирургии
   .
   10
   (2): 265–9. DOI : 10.1016 / j.gassur.2005.06.003 . PMID 16455460 . S2CID 25249604 .
7. ^ abc
   Naffaa L, Barakat A, Baassiri A, Atweh LA (июль 2021 г.). «Визуализация острых нетравматических патологий брюшной полости у педиатрических пациентов: обзор изображений» .
   Журнал отчетов о случаях радиологии
   .
   13
   (7): 29–43. DOI : 10,3941 / jrcr.v13i7.3443 . PMC 6738493 . PMID 31558965 .
8. «Стеноз привратника: симптомы» . MayoClinic.com. 21 августа 2010 г. Архивировано 25 февраля 2012 года . Проверено 21 февраля 2012 .
9. ^ ab
   Фрид К., Авив С., Низенбаум С. (ноябрь 1981 г.). «Вероятный аутосомно-доминантный инфантильный пилорический стеноз в большой семье».
   Клиническая генетика
   .
   20
   (5): 328–30. DOI : 10.1111 / j.1399-0004.1981.tb01043.x . PMID 7333028 .
10. Роджерс, Ян; Вандербом, Фредерик (26 февраля 2014 г.). Последствия и причина стеноза привратника в младенчестве
    . Еще книги Lembert Academic Publishers. ISBN 978-3-659-52125-6 .
11. Перейти
    ↑ Rogers IM (декабрь 2014 г.). «Пилорический стеноз младенчества и первичная гиперацидность — недостающее звено».
    Acta Paediatrica
    .
    103
    (12): e558-60. DOI : 10.1111 / apa.12795 . PMID 25178682 .
12. Kerry Брандис, Acid-Base Физиология архивации 2005-12-10 в Wayback Machine . Проверено 31 декабря 2006 года.
13. Дауэс, Лафлин. «Стеноз привратника | Радиологический случай | Radiopaedia.org» . radiopaedia.org
    . Архивировано 20 апреля 2021 года . Проверено 20 апреля 2017 года .
14. Shaoul R, ENAV В, Z Штайнер, Могильнер Дж, Джейфф М (март 2004 г.). «Клиническая картина стеноза привратника: изменения в наших руках» (PDF) . Журнал Израильской медицинской ассоциации
    .
    6
    (3): 134–7. PMID 15055266 .
15. Askew N (октябрь 2010 г.). «Обзор инфантильного гипертрофического пилорического стеноза». Педиатрический уход
    .
    22
    (8): 27–30. DOI : 10.7748 / paed.22.8.27.s27 . PMID 21066945 .
16. Aspelund G, Langer JC (февраль 2007). «Современное лечение гипертрофического пилорического стеноза». Семинары по детской хирургии
    .
    16
    (1): 27–33. DOI : 10,1053 / j.sempedsurg.2006.10.004 . PMID 17210480 .
17. «Новости медицины: лапароскопическое лечение стеноза привратника у детей может ускорить выздоровление — в хирургии, торакальной хирургии от» . MedPage сегодня. 2009-01-16. Архивировано 23 февраля 2012 года . Проверено 21 февраля 2012 .
18. Sola JE, Невилл HL (август 2009). «Лапароскопическая и открытая пилоромиотомия: систематический обзор и метаанализ». Журнал детской хирургии
    .
    44
    (8): 1631–7. DOI : 10.1016 / j.jpedsurg.2009.04.001 . PMID 19635317 .
19. ^ ab
    Доушен, Стивен (ноябрь 2007 г.). «Стеноз привратника» . Фонд Немур. Архивировано 12 января 2008 года . Проверено 30 декабря 2007 .
20. Педиатрия, стеноз
    привратника в eMedicine
21. Maheshwai N (март 2007). «Есть ли у маленьких детей, получающих эритромицин, риск развития гипертрофического пилорического стеноза?» . Архив болезней детства
    .
    92
    (3): 271–3. DOI : 10.1136 / adc.2006.110007 . PMC 2083424 . PMID 17337692 .
22. Kong Ю.Л., Тэй HL (июнь 2013). «Лечение вульгарных угрей при беременности и кормлении грудью». Наркотики
    .
    73
    (8): 779–87. DOI : 10.1007 / s40265-013-0060-0 . PMID 23657872 . S2CID 45531743 .