Рубрика «Разговор со специалистом» Нестабильная стенокардия

Признаки стенокардии

Вне зависимости от причин, проявления стенокардии всегда очень четко выражены — резкие боли в грудной клетке, ощущение сдавливания ребер, невозможность вдохнуть. Многие рефлекторно подносят сжатую в кулак руку к груди — как бы копируя ощущения и уточняя локализацию болевого приступа.

Иногда болевые ощущения более размыты — помимо грудной клетки возможна четко выраженная боль в левой руке, под левой лопаткой, в районе эпигастрия. Такая картина приступа более характерна для женщин и является одной из причин неправильной постановки диагноза.

Определить приступ стенокардии можно по:

• внезапной бледности кожи;
• замедлению дыхания;
• частому неровному пульсу;
• потере чувствительности пальцев.

Чаще всего приступ развивается при высоких физических нагрузках или сильном эмоциональном потрясении, и в стабильной форме болезни проходит самостоятельно, как только нагрузки прекращаются.

Почему возникает стенокардия?

Среди причин стенокардии первое место занимает сужение просвета коронарных артерий, вызванное спазмом стенок сосудов на фоне различных патологий. В 90% случаев такой патологией выступает атеросклероз, иногда в сочетании с тромбозом. Небольшой процент случаев приходится на функциональные нарушения в эндотелии артерии.

Причины коронарного стеноза и атеросклероза можно разделить на три логически обоснованные подгруппы:

1. Не модифицируемые факторы риска: наследственный атеросклероз, мужской пол, возраст от 45 лет.
2. Физиологические факторы риска, подлежащие частичной коррекции: ожирение, сахарный диабет, гипертония, высокие показатели триглицеридов в плазме крови, сниженный “хороший” холестерин при повышенном “плохом”.
3. Образ жизни, или факторы, подлежащие полной коррекции: гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение, рацион с большим количеством животных жиров и плохого холестерина.

Чем больше факторов соединяется, тем выше риск развития атеросклероза и стенокардии, а также ишемической болезни сердца.

Факторы риска развития стенокардии

К сужению коронарных сосудов и недостаточности кровоснабжения миокарда приводят такие факторы:

• атеросклероз ー отложение холестериновых бляшек в стенках сосудов;
• гипотензия ー пониженное артериальное давление;
• тромбоз коронарных артерий;
• возрастные изменения сосудов.

В подавляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Он развивается по причине нарушения обмена холестерина и других липидов: избыток животных жиров в рационе, недостаток растительной пищи. Поэтому правильное питание ー основа успешной профилактики стенокардии.

Никотин также сужает сосуды, поэтому у курильщиков стенокардия развивается чаще.

Группу риска по развитию стенокардии составляют:

• люди старше 55 лет;
• мужчины;
• курильщики;
• люди, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами;
• люди с патологиями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, сердечная недостаточность);
• с патологиями дыхательной системы (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания);
• с избыточным весом.

Все эти факторы повышают риск развития атеросклероза, ишемии сердца и стенокардии. Большую часть из них можно устранить путем коррекции образа жизни.

Взаимосвязь стенокардии и инфаркта

С технической точки зрения и стенокардия, и инфаркт миокарда по сути являются симптомами ишемической болезни сердца. Миокард испытывает гипоксию вследствие недостаточного кровоснабжения по трем основным причинам:

• стеноз коронарных артерий;
• атеросклероз и тромбоз;
• повышенная потребность тканей миокарда в кислороде при перегрузках или высокой температуре при лихорадке.

В целом, к ишемии может привести любой фактор. способствующий сужению артерий — травма, сильный удар, у космонавтов и аквалангистов — внешнее давление, многократно превышающее атмосферное, у спортсменов — сочетание повышенного расхода кислорода и высокой нагрузки.

В некоторых случаях спазму сосудов с дополнительным понижением давления способствует прием транквилизаторов и наркотических препаратов. Известны случаи, когда ишемический инфаркт вызывало сочетание нескольких безопасных по отдельности лекарственных средств, образующих в сочетании вызывающие сильный спазм соединения.

Стенокардия появляется при хроническом течении ишемической болезни сердца, например, у гипотоников или бегунов. Зачастую инфаркту миокарда предшествует длительный приступ стенокардии, который не снимается стандартными средствами — отдыхом, приемом нитроглицерина, дыхательными упражнениями для снятия спазма.

Статистически, 10% пациентов со стенокардией в первый год сталкиваются с инфарктом миокарда, причем после прохождения реабилитации частота и длительность приступов стенокардии нарастает — заболевание прогрессирует. Вместе с тем, наличие стенокардии не равно прединфарктному состоянию, хотя явно указывает на возросший риск смертельного приступа.

Причины возникновения стенокардии.

Стенокардия не возникает на «пустом месте», чаще всего имеет место быть ситуация, из-за которой сердечная мышца начинает испытывать большую потребность в кислороде. К таким ситуация можно отнести:

• нарушение сердечного ритма;
• высокое артериальное давление, гипертонический криз;
• пороки сердца;
• диабет;
• ожирение;
• курение;
• частое употребление алкоголя;
• наследственная предрасположенность.

Помните, что нездоровый образ жизни такая же серьезная причина увеличения риска возникновения стенокардии, как и серьезные проблемы с давлением и сердцем. Здоровье человека – единая система, и для его сохранения необходимо ответственно подходить ко всем аспектам жизни.

Классификация стенокардии

Врачи разделяют две формы протекания стенокардии — стабильную и нестабильную, причем оба варианта имеют дополнительную внутреннюю классификацию по функциональным классам.

Стабильная стенокардия

Клинический синдром, возникающий в ответ на физические и психические нагрузки, сопровождаемый болями за грудиной, иррадиирущими в спину и левую руку называют стабильной стенокардией. Основной характеристикой состояния выступает отсутствие некроза кардиомиоцитов в результате гипоксии, хотя сам факт нарушения кровообращения в миокарде фиксируется. Выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии — прогрессируя. заболевание постепенно повышает класс.

1. Первый класс стабильной стенокардии сопровождается болевым синдромом в области сердца после интенсивных физических тренировок или сильнейших стрессов.
2. Второй функциональный класс вызывает те же болевые симптомы при относительно малых нагрузках — 5-6 сотен метров по морозной погоде быстрым шагом, подъем пешком на 2-3 этаж, преодоление невысокого пологого холма.
3. При третьем классе стабильной стенокардии пациент сталкивается с болевым синдромом уже через пару десятков метров прогулочным шагом, такие бытовые действия, как переодевание, приготовление пищи или легкая уборка требуют делать несколько перерывов. Третий функциональный класс значительно ограничивает подвижность больного. фактически инвалидизируя его.
4. Приступ стенокардии четвертого функционального класса может возникнуть даже в состоянии покоя или сна, малейшая активность приводит к болям. Фактически, пациент привязан к постели или креслу, с трудом может совершать элементарные действия.

Без своевременного лечения стабильная стенокардия приводит к медленному и довольно болезненному угасанию человека с сохранным интеллектом и относительно здоровым телом.

Нестабильная стенокардия

Диагностика нестабильной стенокардии требует значительно большего количества данных, поскольку никакая связь между перегрузками и болевым синдромом не наблюдается, и болезнь может никак не проявлять себя на марафонском забеге, но возникнуть. например, во время сна.

Большинство специалистов склонны считать нестабильную стенокардию переходным периодом между стабильной стенокардией первого класса и инфарктом миокарда, но такой подход не совсем верен, поскольку первый приступ может развиться без любых внешних предпосылок.

Больные с нестабильной формой патологии должны наблюдаться у кардиолога. поскольку отсутствие явных предпосылок и триггеров заболевания повышает риск внезапного инфаркта миокарда и гибели.

Нестабильную стенокардию классифицируют по разным параметрам:

Острота возникновения

1. Недавняя стенокардия, связанная с напряжением, тяжелой и прогрессирующей форм. Пациент отмечает, что Ишемическая болезнь обострена менее двух месяцев.
2. Подострая форма, характерны приступы и в напряжении, и в покое. В анамнезе фиксируются приступы ангинозной боли в течение последнего месяца, с момента зафиксированного болевого симптома прошло более 48 часов.
3. Острая форма — за последние 48 часов пациент перенес несколько приступов стенокардии в состоянии покоя или сна.

Условия развития

1. Вторичная нестабильная стенокардия — развивается на фоне анемии, артериальной гипотензии, гипертонического криза.
2. Первичная нестабильная стенокардия — развивается в отсутствие любых факторов, усугубляющих кислородное голодание тканей миокарда.
3. Ранняя постинфарктная — появляется в течение двух недель после инфаркта миокарда. выступает серьезным осложнением.

Лекарственная терапия и реакция на нее

1. Никакого специального лечения не проводилось, возможно — разовый прием каких-либо препаратов.
2. Присутствует лекарственная терапия в соответствии с протоколом.
3. Пациент получает лекарственную терапию по всем трем группам антиангинальных препаратов, включая внутривенное введение нитроглицерина.

Диагностика стенокардии

Для точной диагностики стенокардии применяется большой спектр анализов и обследований, позволяющих не только установить факт заболевания, но и определить степень тяжести.

В диагностике применяют ряд нагрузочных тестов:

• ЭКГ в состоянии покоя и при физической активности;
• суточный ЭКГ мониторинг в условиях стационара и обычной жизни;
• ЭхоКГ в состоянии покоя;
• сцинтиграфия при физической активности или с фармакологической нагрузкой;
• ЭхоКГ при физической активности или под фармакологической нагрузкой.

Нагрузочные тесты не применяют при нестабильной острой стенокардии, а также на 3 и 4 функциональной степени стабильной стенокардии, поскольку исследование может спровоцировать инфаркт миокарда.

Одновременно с подробной диагностикой стенокардии пациент проходит подробное обследование для выявления причин ишемической болезни сердца, а также для определения скрытых патологий, осложнений и влияющих на здоровье сосудов заболеваний.

Лечение стенокардии

Полное исцеление стенокардии невозможно. однако даже на поздних стадиях есть вероятность добиться частичной или полной компенсации, выровнять работу сердечно-сосудистой системы и восстановить нормальное качество жизни пациента.

Терапия помогает:

• значительно уменьшить риск перехода приступа стенокардии в инфаркт миокарда;
• снизить частоту приступов стенокардии;
• устранить такие проявления болезни, как внезапные спазмы сосудов, развитие приступа в ответ на незначительную нагрузку и пр.

Лечебные процедуры можно разделить на четыре параллельных блока:

• снятие симптоматики;
• изменение образа жизни;
• лекарственная терапия для снижения вероятности развития приступа;
• хирургическая коррекция (показана при тромбозе и остром стенозе коронарных артерий).

Симптоматическое лечение

Снять симптомы приступа — важная задача. Для быстрого купирования применяют препараты из группы нитратов с коротким сроком действия, которые расширяют просвет коронарных артерий и вен.

Введение нитроглицерина и производных позволяет экстренно улучшить кровоснабжение пораженных ишемией участках миокарда, регулирует коронарный кровоток. За счет гемодинамической разгрузки миокарда уменьшается и потребность клеток в кислороде, что снижает болевой синдром.

Таким образом, применение нитратов никак не улучшает снабжение миокарда кислородом, весь обезболивающий эффект связан с понижением потребности кардиомицетов в кислороде. Именно поэтому нитраты не используются для терапии, их применение ограничено купированием острой фазы заболевания.

Медикаментозное лечение

Подбор препаратов для снижения риска новых приступов стенокардии ведется индивидуальное. Существует семь больших групп с препаратами разного действия, и назначение лекарственных средств в разных комбинациях обеспечивает наилучший эффект для разных ситуаций.

• Обязательным пунктом в назначениях выступают антитромбоцитарные. или противотромбозные препараты на основе ацетилсалициловой кислоты, например, Фазостабил, уменьшающий образование тромбов и улучшающий фибринолитические свойства плазмы крови.
• Второй обязательный препарат относится к группе гиполипидемиков — лекарств, препятствующих формированию липидных атеросклеротических бляшек.
• Бета-адреноблокаторы и ингибиторы LF-каналов назначают для нормализации частоты сердечных сокращений, исключения аритмии и экстрасистол при приступе.
• Антогонистами кальция обеспечивают расширение сосудов за счет понижения концентрации ионов кальция в мышечной ткани.
• Нитраты назначают для непосредственного купирования приступа, а также в качестве сосудорасширяющего средства. Существует три класса нитратных препаратов, помимо кратковременного действия для купирования симптомов, существуют нитраты продленного и значительного действия.

При отсутствии реакции на нитраты необходимо провести повторную диагностику ввиду ошибочного диагноза.

Хирургическое лечение

К сожалению, медикаментозная терапия и коррекция образа жизни эффективны не всегда. В случаях, когда на фоне прогрессирующей стенокардии возникает прямая угроза жизни и здоровью пациента, на помощь приходят:

• Коронарная ангиопластика и стентирование. Эти виды внутрисосудистого вмешательства являются альтернативой открытым хирургическим операциям. Они позволяют восстановить сосудистый просвет эффективно и безболезненно. Имплантируемый в артерию сердца эндопротез — коронарный стент, выполняет роль своеобразного каркаса, удерживая ее стенки от повторного сужения. Поврежденные сосуды сердца расширяют механическим путем через прокол или надрез в несколько миллиметров. Подробнее о методе стентирования можно узнать из следующей публикации.
• Аортокоронарное шунтирование. Это открытое хирургическое вмешательство, проводящееся под общим наркозом. В ходе операции в обход пораженного участка артерии подшивается здоровый сосудов больного, улучшая кровоток и устраняя причину стенокардии. Аортокоронарное шунтирование проводится, когда стентирование и ангиопластика по каким-либо причинам невозможны. Операция может проводиться в плановом порядке или экстренно — при лечении острого коронарного синдрома и на ранних стадиях развития инфаркта.