Клинический разбор. Герпетический менингоэнцефалит у пациенти старше 20 лет.

Заболевания, встречающиеся на букву «М»: Малая хорея, Медленные инфекции ЦНС, Медуллобластома, Межпозвоночная грыжа, Межпозвоночная грыжа грудного отдела, Межпозвоночная грыжа поясничного отдела, Межпозвоночная грыжа шейного отдела, Межреберная невралгия, Менингеальный синдром, Менингиома, Менингит, Менингококковый менингит, Менингомиелит, Менингоэнцефалит, Метаболическая миопатия, Метастатические опухоли мозга, Метахроматическая лейкодистрофия, Метеочувствительность, Миастения, Мигренозный инсульт.

Менингоэнцефалит — заболевание, имеющее нейроинфекционный характер, протекающее с одновременным поражением субстанции головного мозга и его оболочек. Выражается изменчивыми очаговыми, оболочечными, инфекционными симптомами. Диагноз фиксируется на базе неврологического обследования, оценки спинномозговой жидкости, результатах МРТ и КТ головного мозга, обследованиях, настроенных на выявление возбудителя. Комплексное лечение состоит из назначения антибактериальных, антивирусных, противогрибковых препаратов в сочетании с симптоматическими и патогенетическими лекарственными средствами.

Этиология

Главной причиной возникновения патологии является инфекция. Нейротропные возбудители попадают в мозговые участки, таким образом происходит первичное инфицирование. Вторичное инфицирование является результатом расширения процесса из инфицированных очагов (гаймориты, отиты), при общих процессах (краснухе, гриппе). Причиной заболевания становятся бактерии и вирусы, иногда болезнетворные грибы. Заражение происходит при:

Попадании возбудителя в носоглотку алиментарным или воздушно-капельным путем. Посредством кровеносного русла возможно донесение возбудителя в полость черепа, где он вызывает воспалительные изменения и дальнейшее формирование менингоэнцефалита.
Укуса насекомого (клеща, комара). Вирусные менингоэнцефалиты и энцефалиты имеют трансмиссивный путь передачи (клещевой энцефалит, японский комариный энцефалит, энцефалит Сент-Луис). Возбудитель с укусом насекомого выделяется в кровь и попадает в мозг, что побуждает развитие менингоэнцефалита.
Присутствие инфекции в организме. Менингоэнцефалит может стать осложнением туберкулеза, гнойных челюстно-лицевых заболеваний, сифилиса. В некоторых случаях развивается как последствие некоторых ОРВИ.
Черепно-мозговой травме. Контактный способ инфицирования происходит при открытых травмах с переломами черепа. Менингоэнцефалит, как посттравматическое осложнение, встречается у 1,3-3,5% больных.
Вакцинация. Инфекция развивается при ослабленном иммунитете, после введения живой вакцины. Возбудитель проходит гематоэнцефалический барьер и вызывает менингоэнцефалит.
Возбудитель не всегда приводит к развитию заболевания. Это становится возможным при наличии ослабленного, незрелого иммунитета, ослабленном организме, присутствии начального или вторичного иммунодефицита.

Менингоэнцефалит: код по МКБ 10

МКБ-10 представляет собой нормативный документ с общепринятой статистической классификацией медицинских диагнозов, которая используется в здравоохранении.

По международной классификации менингоэнцефалит входит в состав следующих кодов:

G04.2 — Бактериальный менингоэнцефалит и менингомиелит, не классифицированный в других рубриках;
G05 — Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при болезнях, классифицированных в других рубриках. Включены: менингоэнцефалит и менингомиелит.

Развитие заболевания

Воспаление является ответом на внедрение возбудителя в ткани головного мозга. Гнойный или серозный характер его связан с видом инфекционного фактора. Воспалительный очаг образовывается вокруг кровеносных сосудов, чем вызывает нарушение мозгового кровообращения. Вследствие этого происходит вторичная ишемия тканей и компенсаторное увеличение выработки ликвора, которая влияет на развитие внутричерепной гипертензии.

Оболочки мозга, поврежденные инфекцией, раздражаются и вызывают менингеальный синдром. Воспалительные очаги могут иметь разную степень распространения в церебральной субстанции. Очаговые проявления формируются вследствие неврологической недостаточности функций мозга. Стойкий нейродефицит результат массовой гибели мозговых нейронов.

Классификация

Неврология разделяет менингоэнцефалиты по типу их этиологии, характеру вызванных изменений, виду развития. Подтверждение типа заболевания происходит на этапе диагностики, что является центральным фактором при выборе тактики лечения.

Этиологические виды болезни:

Вирусный— в качестве источника выступают вирусы простого герпеса, гриппа, кори, бешенства, цитомегаловирус, энтеровирус. Имеет серозный тип воспалительных последствий.
Бактериальный— имеет гнойный воспалительный характер, вызванный пневмо-, стрепто-, менингококками, гемофильной палочкой, клебсиеллой.
Протозойный— редко встречающийся вид, вызванный простейшими (амеба, токсоплазма).
Грибковый— диагностируется в основном у лиц с вторичной иммунной недостаточностью. Нередко сопровождает развитие нейроСПИДа.

По типу воспалительного течения менингоэнцефалит делится на:

Серозный —характерно образование серозного отделяемого. Типичным является лимфоцитоз крови. Цереброспинальная жидкость прозрачная.
Гнойный— образуется гной, который вызывает помутнение ликвора. Отмечается лейкоцитоз.
Геморрагический— в тканях мозга происходят множественные петехиальные кровоизлияния, вызванные нарушением проницаемости васкулярных стенок.

По типу клинического течения:

Молниеносный— формируется в течение считанных часов, в большем числе случаев заканчивается смертью больного.
Острый— развивается от 1 до 2 суток, клиника усугубляется медленнее, чем при молниеносной форме.
Подострый— возникает поэтапно, симптоматика усугубляется на протяжении нескольких дней, но не более недели.
Хронический— воспаление развивается в течение нескольких месяцев с периодами ремиссий и обострений. Острая и подострая формы могут перейти в хроническую.

Характеристики аутоиммунного энцефалита

Образование антител к мозговым тканям обуславливает демиелинизацию. Процесс длительный, но является прогрессирующим. Энцефаломиелит Расмуссена – это типичное проявление аутоиммунного поражения церебральной паренхимы. В зависимости от особенностей развития процесса длительность от пяти до пятнадцати лет. В большинстве случаев пик клиники приходится на шесть лет.

Нозология тщательно исследована учеными. Причины возникновения установить не удалось, но выявлено звено, к которому образуются иммуноглобулины. Наличие NMDA-рецепторов – это слабый участок, подвергающийся разрушению со стороны иммунной системы.

Существуют практические исследования, показывающие неспецифичность антитетел к глутаматным рецепторам для энцефаломиелита Расмуссена. Выявлены другие противовоспалительные цитокины, образующиеся при нозологии.

Клиническая картина болезни

Клиника менингоэнцефалита сочетает в себе общие инфекционные, менингиальные, ликворно-гипертензионные, очаговые симптомы. В качестве инфекционных проявлений выступают высокая температура тела, общее болезненное состояние, снижение аппетита, иногда кожные высыпания. На фоне текущей инфекции возникают признаки мозгового поражения.

Повышение давления в спинномозговой жидкости вызывает сильнейшую головную боль, тошноту, рвоту, которая не дает облегчения. Нарастающее внутричерепное давление влечет к расстройству сознания с нарушением ориентирования, психическим возбуждением или, напротив, заторможенностью. При молниеносной форме больной зачастую впадает в кому.

Очаговая неврологическая недостаточность зависит от местоположения и вида воспаления, выражается в различной степени. Проявляется в виде гемипарезов, сенсомоторной афазии, гиперкинезов, мозжечкового синдрома, вестибулярной атаксии, когнитивных нарушениях. Глазодвигательные и зрительные расстройства, птоз, перекос лица, нарушения глотания, дизартрия являются результатом поражения черепно-мозговых нервов.

Клинический разбор. Герпетический менингоэнцефалит у пациенти старше 20 лет.

Авторы: проф. д.м.н. Шмырев В.И., проф. д.м.н. Девяткин А.В., к.м.н. Каленова И. Е., Гаврилов Д.Ю., Шаринова И.А., Литвинов Н. И.

Введение Возбудителем герпетического менингоэнцефалита может быть вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) и вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Летальность при этой патологии составляет 15-20%, а без противовирусной терапии 70%. У выживших пациентов часто сохраняется стойкий неврологический дефицит. Наиболее распространёнными формами герпетического поражения ЦНС являются энцефалиты, которые могут протекать, как на фоне других органных поражений (генерализованная кожно-висцеральная форма), так и изолировано. Герпетический энцефалит (ГЭ) встречается с частотой 2—4 на 1 млн населения в год. На детский возраст приходится около трети всех случаев. ПГ обладают дерматонейротропизмом. Это означает, что в первую очередь они поражают кожу, слизистые с многослойным эпителием, глаза и ЦНС. В последнем случае развиваются наиболее тяжелые, угрожающие жизни патологические процессы в виде энцефалитов, менингоэнцефалитов, менингоэнцефаломиелитов и т.д. ГЭ может развиться в связи как с реактивацией латентно существующей в головном мозге инфекции (по современным представлениям, примерно у 2/3 больных), так и с экзогенным инфицированием высоковирулентным штаммом вируса (у 1/3 больных). ВПГ способны проникать в ЦНС гематогенным путем или по нервным стволам (главным образом по ветвям тройничного нерва и обонятельного тракта). Считается уже доказанным, что они распространяются в основном нейрональным путем. Из гассерова узла вирус попадает в подкорковые ядра, ядра ствола, таламус и достигает коры головного мозга. При распространении вируса по ольфакторному тракту поражаются гиппокамп, височные извилины, островок и поясная извилина (т.е. лимбическая система), а затем в большинстве случаев захватываются средний мозг, ствол и полушария головного мозга. По клиническим проявлениям ГЭ — классический пример энцефалита. Для него характерны четыре основных синдрома: синдром нарушения сознания, гипертермический синдром, судорожный синдром и синдром очаговых нарушений. Герпетический энцефалит начинается остро (обычно после 1—5 суток клиники ОРИ) с внезапного повышения температуры (как правило, более 39°С), которая плохо снижается даже на фоне приема жаропонижающих препаратов. Нарушается сознание: вначале может быть кратковременное (в течение нескольких часов) возбуждение, которое сменяется заторможенностью, сонливостью, вялостью. В последующем угнетение сознания прогрессирует до полной его потери. Чаще на фоне высокой лихорадки нарушение сознания проявляется в виде выраженного, глубокого, стойкого его угнетения (кома разной степени). Возвращается сознание постепенно, причем после его стойкого восстановления сохраняются признаки синдрома очаговых нарушений. При этом нередко поражаются лобные доли головного мозга, что клинически проявляется мнестико-интеллектуальными нарушениями. Синдром очаговых нарушений может включать также нарушение функций любых черепных нервов с развитием соответствующей клиники. Возможны парезы по типу гемиплегии, асимметрия и выпадение рефлексов, появление патологических рефлексов. Еще одна особенность ГЭ — стойкий судорожный синдром. Судороги чаще носят генерализованный характер. Характерной особенностью ГЭ является также гипертермический синдром, однако иногда встречаются так называемые «холодные» ГЭ. Летальность при ГЭ до появления ацикловира составляла 70—74%. Сегодня, при своевременно начатой адекватной этиотропной терапии, она снизилась до 5—6 %. Тем не менее, как уже отмечалось, герпетическое поражение головного мозга представляет собой некротический процесс, поэтому после ГЭ высока вероятность возникновения неврологических последствий. Они могут носить как временный, так и постоянный характер. Однако на фоне современной противовирусной терапии не только снизилась летальность, но и улучшились исходы ГЭ у выживших пациентов. Менингит при герпетическом поражении центральной нервной системы развивается обычно на фоне энцефалита, т.е. протекает как менингоэнцефалит (ГМЭ). Причем воспаление оболочек мозга носит серозный характер. Изолированное поражение мозговых оболочек ВПГ встречается редко. Поставить диагноз герпетического менингита только по клиническим признакам невозможно. Требуются специальные методы лабораторного обследования. Однако при затяжном или рецидивирующем серозном менингите наряду с другими исследованиями необходимы обследования на наличие ВПГ. Описание клинического случая В неврологическом отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения с палатами реанимации и интенсивной терапии наблюдалась женщина 28 лет с диагнозом: «Острый герпетический менингоэнцефалит. Отек головного мозга. Правосторонний гемипарез. Обострение хронического правостороннего гайморита. Диффузный двусторонний эндобронхит. Эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе от 17.04.10г.: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Трахеостомия от 28.04.10г.» Анамнез заболевания. В конце ноября- начале декабря 2009 года пациентка наблюдалась амбулаторно с невралгией тройничного нерва. В конце марта 2010 года пациентка выезжала на Кубу. Больная отметила ухудшение состояния 5 апреля 2010 года, когда появилась заложенность носа. 12.04.10 г. вознила выраженная головная боль. 15.04.10 головная боль усилилась, появилось головокружение, дезориентация, тошнота, рвота, гипертермия (температура тела 38.8 С). Госпитализирована в КБ №1 в ЛОР-отделение с диагнозом острый гнойный гайморит. Течение заболевания. Пациентка 28 лет поступила в Лор отделение 17.04.10 по поводу правостороннего гайморита. КТ придаточных пазух носа от 17.04.10: КТ картина правостороннего гайморита. Незначительное утолщение слизистой в левой лобной пазухе. Гипертрофия нижних носовых раковин. Искривление носовой перегородки. Проведена эктренная операция: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Биопсия содержимого правой верхнечелюсной пазухи: Присланы участки отечной и резко воспаленной полипозно-измененной слизистой оболочки, окаймленной респираторным эпителием с признаками гиперсекреции. При микробиологическом исследование ‎от ‎20‎.‎04‎.‎2010 мазков из зева и носа выявлено: Acinetobacter spp.-обильный рост, чувствителен к моксифлоксацину, ванкомицину. В день поступления нарастала общемозговая симптоматика, появилась дезориентация, пациента была консультирована неврологом. В неврологическом статусе при поступлени: Оглушение. Дисфорична, дезориентирована в месте, времени и собств. личности. Ригидность затылочных мышц 3 п, с-м Кернига с 2-х сторон, Зрачки D=S, фотореакции живые, нистагм в крайних отведениях. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Патологических стопных знаков нет. ПНП и ПКП выполняет с интенцией с 2х сторон, больше справа. Взят анализ ликвора, диагностирован серозный менингит (в ликворе: цитоз более 800/3 с преобладанием лимфоцитов более 50%, с небольшим повышением белка, реакция Панди отрицательная). При микробиологическом исследовании ликвора микрофлора не выделена. В ОАК при поступлении: Hв- 116г/л, эритроциты-3,69х1012, тромбоциты-223, лейкоциты-12,4х109, п/я-14%, с/я-76%, эо-1%, баз-0%, лимф-7%, мон-2%, СОЭ-36мм/ч. В биохимическом анализе крови и коагулограмме, общем анализе мочи при поступлении изменений не выявлено. КТ головного мозга при поступлени: патологических изменений головного мозга не выявлено. С 18.04 в реанимационном отделении по поводу серозного менингита. Проводилась дезинтоксикационная, противоотечная терапия, несмотря на проводимое лечение состояние пациентки с отрицательной динамикой. Появилась очаговая неврологическая симптоматика (правостронний глубокий гемипарез, патологические стопные знаки), угнетение сознания до комы, несколько эпизодов тонико-клонических судорог. 19.04.10г проведено повторное МРТ головного мозга от. ( см. рисунок №1): В базальных отделах височной доли имеется энцефалитический очаг размерами 57*39*50 мм. Перифокальный отек не выражен. Срединные структуры не изменены. Заключение: картина выявленных изменений в левой гемисфере в височной области наиболее вероятно может соответствовать воспалительным изменениям (энцефалит). Дифференцировать с ишемическими изменениями. 19.04.10 г. был взят анализ ликвора для ПЦР диагностики возбудителей вирусных нейроинфекций, микробиологического исследования.Отмечено снижение цитоза до 610/3. 20.04.10 Появились дыхательные нарушения, пациентка была переведена на ИВЛ. С 28.04 наложена трахеостома. В исследовании ликвора от 19.04 обнаружено ДНК вируса 1 и 2 типов. В связи с герпетической этиологией процесса начата противовирусная терапия. 27.04.10 повторно выполнено КТ головного мозга: КТ картина воспалительных изменений (энцефалит) обеих гемисфер -отрицательная динамика, с наличием зон отека мозга в очагах поражения. Больная была консультирована инфекционистом, нейрохирургом, в переводе отказано в связи с отсутствием эпидемиологической опасности для окружающих, тяжести состояния пациентки. На фоне проводимой терапии положительная динамика: нарастание уровня бодрствования до оглушения, пытается выполнить элементарные команды. В контрольных исследованиях ликвора — снижение цитоза до 147/3 от 26.04.10, лимфоциты около 70%. Анализ ликвора в динамике табл.1 Постепенно снижен уровень дыхательной поддержки, 03.05.10 пациентка переведена на самостоятельное дыхание. Проведен консилиум с участием инфеционистов, неврологов, реаниматологов для решения о необходимости перевода больной в инфекционную больницу. Заключение: Острый менингоэнцефалит, вызванный вирусом простого герпеса 1 и 2 типа (HSV ДНК в ликворе) с очагами церебромаляции головного мозга.Учитывая эндогенный характер инфекции, в изоляции не нуждается.Показан перевод больной в отделение нейроинфекции клинической инфекционной больницы№1 гор. Москвы. Пациентка переведена в КИБ№1. В неврологическом статусе на момент перевода сознание на уровне оглушения, выполняет простые инструкции, сохраняется быстрая истощаемость, правосторонний гемипарез более выраженный в ноге, впечатление о сенсо-моторной афазии.

Через 1 месяц после перевода в КИБ№1 повторно госпитализирована в Клиничесую больницу№1 УД Президента РФ. Пациента была осмотрена неврологами, в неврологичесом статусе: В сознании. Эмоционально лабильна, расторможена, критика снижена. Речевых нарушений не выявлено. Умеренно выраженное мнестико-интеллектуальное снижение (21 балл по шкале MMSE). Менингеальных знаков нет. Состороны ЧМН: без патологии. Парезов, нарушений чувствительности, патологических стопных знаков нет. Лечение: 1. комплексная этиотропная терапия -зовиракс 1500 мг/сут с 20.04.10, в течении 12дней, цефтриаксон 4 г /сут в/в, с 30.04 зовиракс в/в кап 1000 мг/сут, дополнительно циклоферон 250 мг в/в меронем 3-4 г/сут, таваник 500 мг/сут В/в . 2. При поступлении проведена процедура экстракорпоральной фильтрации ликвора однопрокольным «маятниковым» методом,на фоне которой уменьшились общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, дезориентация), взят повторный анализ ликвора, отмечено значительное снижение клеточного состава ликвора с 783/3 (нейтрофилы 198, лимфоциты 586), до 202/3 (нейтрофилы 89, лимфоциты 113). Осложнений после процедуры у пациентки не было. 3. Также проводилась противоотечная, нейропротекторная, метаболическая, противосудорожная, иммуностимулирующая терапия. Заключение. Описан клинический случай течения герпетического менингоэнцефалита на фоне консервативной терапии, проведения процедуры ликворофильтрации с благоприятным исходом. Список литературы. 1. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Деконенко Е.П., Федосеенко Г.И.// Герпетические нейроинфекции-2003. Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.-с.4-32. 2. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н.// Менингиты и энцефалиты.- 2006 Фолиант.Санкт-Петербург.- с.65-70 3. Протас И.И.//Герпетический энцефалит. -2000. Минск: ООО «Мет».-с.12-126 4. СорокинаМ.Н., Безухих С.М.// Поражение нервной системы при герпетической инфекции-1996. Спб.: СПбНИИДИ.-с.5-30 5. Гинцбург А.Л., Романова Ю.М. // Полимеразная цепная реакция диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний. – 1998. – № 2. – С. 35 39. 6. Нестеренко В.Г., Бехало В.А., Ловенецкий А.Н.// Клиника, лечение и лабораторная диагностика герпесвирусных заболеваний человека: Руководство для врачей/. – М., 1998. – 46 с. 7. Рахманова А.Г., Пригожин В.К., Неверов В.А. и др //Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики/. – М.–СПб, 1995. – 304 с. 8. Исаков В.А., Борисова В.В. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций// Неизвестная эпидемия: герпес. – Смоленск, 1997. – С. 20-31. 9. Сорокина М.Н., Безух С.М.// Поражения нервной системы при герпетической инфекции. – СПб, 1996. – 35 с 10. Weber B.// Biology of herpes virus infections and tagers of anti viral therapies Int. Meet. Skin Therapy Update.-1994- – EADV, EADV Board. – 1994. – P.46

Диагностика

Установка диагноза начинается со сбора анамнеза методом опроса пациента или его близких об инфекционном статусе, выявлении факта ЧМТ, вакцинации, укуса клеща. В дальнейшем в клинических условиях проводят:

Неврологический осмотр. Определяет присутствие менингеальных симптомов, очагового неврологического дефицита, оценку общего состояния больного. Данные, полученные в ходе осмотра, позволяют установить факт вовлечения в процесс оболочек и вещества мозга.
Лабораторные исследования. Острый бактериальный энцефалит вызывает лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Посев крови на стерильность и диагностика методом ПЦР дают возможность выделить возбудителя.
КТ, МРТ головного мозга. Визуализирует уплотнение и утолщение мозговых оболочек, воспалительные изменения в церебральном веществе. Воспалительные очаги не всегда видны на снимках. Если возбудителем является паразит — изображения содержат очаги округлой формы и неоднородной структуры с кольцевидными уплотнениями по краю.
Люмбальная пункция. Выполняется для анализа спинномозговой жидкости. Мутная жидкость с осадком в виде хлопьев говорит о гнойном характере воспаления, прозрачная — о серозном, с элементами крови — о геморрагическом. Микроскопия ликвора, посев на питательные огары, диагностика методом ПЦР позволяют выделить возбудителя.
Стереоскопическая биопсия головного мозга. В случае тяжелой диагностики диагностирует паразитарное происхождение менингоэнцефалита, дифференцирует опухоли.

Лечение

Комплексный подход в лечении включает сочетание патогенетической, этиотропной и симптоматической терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии:

Антибактериальное лечение включает в себя цефалоспорины с ампициллином. Корректировка происходит после выделения возбудителя и определения чувствительности.
Противовирусные препараты включаются в лечение при определении вирусной этиологии. Назначают ганцикловир при герпесе, рибавирин при арбовирусе. Дополнительно назначается интерферон.
Среди противогрибковых препаратов мощное воздействие оказывают флуконазол В, амфотерицин В. Иногда их сочетают в особо тяжелых случаях.
Антипаразитарные препараты совмещают с антибиотиками и противогрибковыми средствами.
Мочегонные средства и глюкокортикостероиды уменьшают церебральный отек. Целостность и жизнеспособность нейронов обеспечивают нейропротекторы, нейрометаболиты.

Симптоматическое лечение купирует основные признаки заболевания. Оно включает в себя сердечно-сосудистые средства, кислородную терапию, ИВЛ, противосудорожные и психотропные препараты. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление нервных функций (массаж, физиотерапия, ЛФК, иглоукалывание).