Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.
Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».
Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.
Игра вслепую
Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.
«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».
Какое дополнительное обследование необходимо
При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.
При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.
Фото: Владимир Гердо/ТАСС
Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.
Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.
Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции. Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких. Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.
*Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.
*С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.
*Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.
Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.
На фото: пациентка во время прохождения обследования на аппарате компьютерной томографии (Фото: Сергей Савостьянов/ТАСС)
Азитромицин (Azithromycin)
Антацидные препараты
Антацидные препараты не влияют на биодоступность азитромицина, но уменьшают максимальную концентрацию в крови на 30%, поэтому препарат следует принимать, по крайней мере, за 1 ч до или через 2 ч после приема этих препаратов и еды.
Цетиризин
Одновременное применение в течение 5 дней у здоровых добровольцев азитромицина с цетиризином (20 мг) не привело к фармакокинетическому взаимодействию и существенному изменению интервала QT.
Диданозин (дидезокеиинозин)
Одновременное применение азитромицина (1200 мг/сут) и диданозина (400 мг/сут) у 6 ВИЧ-инфицированных пациентов не выявило изменений фармакокинетических показаний диданозина по сравнению с группой плацебо.
Дигоксин (субстраты Р-гликопротеина)
Одновременное применение макролидных антибиотиков, в том числе азитромицина, с субстратами Р-гликопротеина, такими как дигоксин, приводит к повышению концентрации субстрата Р-гликопротеина в сыворотке крови. Таким образом, при одновременном применении дигоксина и азитромицина необходимо учитывать возможность повышения концентрации дигоксина в сыворотке крови.
Зидовудин
Одновременное применение азитромицина (одноразовый прием 1000 мг и многократный прием 1200 мг или 600 мг) оказывает незначительное влияние на фармакокинетику, в том числе выведение почками зидовудина или его глюкуронидного метаболита. Однако применение азитромицина вызывало увеличение концентрации фосфорилированного зидовудина, клинически активного метоболита в мононуклеарах периферической крови. Клиническое значение данного факта неясно.
Азитромицин слабо взаимодействует с изоферментами системы цитохрома Р450. Не выявлено, что азитромицин участвует в фармакокинетических взаимодействиях аналогичных эритромицину и другим макролидам. Азитромицин не является ингибитором и индуктором изоферментов цитохрома Р450.
Алкалоиды спорыньи
Учитывая теоретическую возможность возникновения эрготизма, одновременное применение азитромицина с производными алкалоидов спорыньи противопоказано.
Были проведены фармакокинетические исследования одновременного применения азитромицина и препаратов, метаболизм которых происходит с участием изоферментов системы цитохрома Р450.
Аторвастатин
Одновременное применение аторвастатина (10 мг ежедневно) и азитромицина (500 мг ежедневно) не вызывало изменения концентраций аторвастатина в плазме крови (на основе анализа ингибирования ГМК-КоА-редуктазы). Однако в пострегистрационном периоде были получены отдельные сообщения о случаях рабдомиолиза у пациентов, получающих одновременно азитромицин и статины.
Карбамазепин
В фармакокинетических исследованиях с участием здоровых добровольцев не выявлено существенного влияния на концентрацию карбамазепина и его активного метаболита в плазме крови у пациентов, получавших одновременно азитромицин.
Циметидин
В фармакокинетических исследованиях влияния разовой дозы циметидина на фармакокинетику азитромицина не выявлено изменений фармакокинетики азитромицина, при условии применения циметидина за 2 часа до азитромицина.
Антикоагулянты непрямого действия (производные кумарина)
В фармакокинетических исследованиях азитромицин не влиял на антикоагулянтный эффект однократной дозы 15 мг варфарина, принимаемого здоровыми добровольцами. Сообщалось о потенцировании антикоагулянтного эффекта после одновременного применения азитромицина и антикоагулянтов непрямого действия (производные кумарина). Несмотря на то, что причинная связь не установлена, следует учитывать необходимость проведения частого мониторинга протромбинового времени при применении азитромицина у пациентов, которые получают пероральные антикоагулянты непрямого действия (производные кумарина).
Циклоспорин
В фармакокинетическом исследовании с участием здоровых добровольцев, которые в течение 3 дней принимали внутрь азитромицин (500 мг/сут однократно), а затем циклоспорин (10 мг/кг/сут однократно), было выявлено достоверное повышение максимальной концентрации в плазме крови (Сmах) и площади под кривой «концентрация-время» (AUC0-5) циклоспорина. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов. В случае необходимости одновременного применения этих препаратов, необходимо проводить мониторинг концентрации циклоспорина в плазме крови и соответственно корректировать дозу.
Эфавиренз
Одновременное применение азитромицина (600 мг/сут однократно) и эфавиренза (400 мг/сут) ежедневно в течение 7 дней не вызывало какого-либо клинически значимого фармакокинетического взаимодействия.
Флуконазол
Одновременное применение азитромицина (1200 мг однократно) не меняло фармакокинетику флуконазола (800 мг однократно). Общая экспозиция и период полувыведения азитромицина не изменялись при одновременном применении флуконазола, однако при этом отмечали снижение Сmах азитромицина (на 18%), что не имело клинического значения.
Индинавир
Одновременное применение азитромицина (1200 мг однократно) не вызывало статистически достоверного влияния на фармакокинетику индинавира (по 800 мг три раза в сутки в течение 5 дней).
Метилпреднизолон
Азитромицин не оказывает существенного влияния на фармакокинетику метилпреднизолона.
Нелфинавир
Одновременное применение азитромицина (1200 мг) и нелфинавира (по 750 мг 3 раза в день) вызывает повышение равновесной концентрации азитромицина в сыворотке крови. Клинически значимых побочных эффектов не наблюдалось и коррекции дозы азитромицина при его одновременном применении с нелфинавиром не требуется.
Рифабутин
Одновременное применение азитромицина и рифабутина не влияет на концентрацию каждого из препаратов в сыворотке крови. При одновременном применении азитромицина и рифабутина иногда наблюдалась нейтропения. Несмотря на то, что нейтропения ассоциировалась с применением рифабутина, причинно-следственная связь между применением комбинации азитромицина и рифабутина и нейтропенией не установлена.
Силденафил
При применении у здоровых добровольцев не получено доказательств влияния азитромицина (500 мг/сут ежедневно в течение 3 дней) на AUC и Сmах силденафила и его основного циркулирующего метаболита.
Терфенадин
В фармакокинетических исследованиях не было получено доказательств взаимодействия между азитромицином и терфенадином. Сообщалось о единичных случаях, когда возможность такого взаимодействия нельзя было исключить полностью, однако не было ни одного конкретного доказательства, что такое взаимодействие имело место.
Было установлено, что одновременное применение терфенадина и антибиотиков класса макролидов может вызвать аритмию и удлинение интервала QT.
Теофиллин
Не выявлено взаимодействие между азитромицином и теофиллином.
Триазолам/мидазолам
Значительных изменений фармакокинетических показателей при одновременном применении азитромицина с триазоламом или мидазоламом в терапевтических дозах не выявлено.
Триметоприм/сульфаметоксазол
Одновременное применение триметоприма/сульфаметоксазола с азитромицином не выявило существенного влияния на общую экспозицию или экскрецию почками триметоприма или сульфаметоксазола. Концентрация азитромицина в сыворотке крови соответствовала выявляемым в других исследованиях.
Бесполезные антибиотики
Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.
Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.
На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.
Азитромицин
Азитромицин — один из наиболее часто применяемых ныне антибиотиков широкого спектра действия. Проявляет бактериостатический эффект, связываясь с 50S рибосомальной субъединицей бактерий и угнетая действие фермента пептидтранслоказы на ключевой стадии синтеза белка — трансляции, что, по понятным причинам, далеко не самым благоприятным образом сказывается на процессах роста и размножения микроорганизмов. При высоких концентрациях препарат может быть не только ингибитором развития, но и убийцей, оказывая бактерицидное действие. Эффективность любого антибиотика определяется количеством чувствительных к нему бактериальных штаммов. Азитромицин на этом фоне выглядит весьма презентабельно. В его оптический прицел попадают как грамположительные, так и грамотрицательные экземпляры: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Gardnerella vaginalis, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Campylobacter jejuni, Bordetella parapertussis, а также анаэробные бактерии Bacteroides bivius, Peptococcus, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp., хламидии (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis) и их ближайшие «соратницы», бьющие рекорды по частоте выявляемости венерологами уреоплазмы (Ureaplasma urealyticum), микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и микобактерии (Mycobacteria avium complex), спирохеты (Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum).
Говоря о «технико-тактических» характеристиках азитромицина, бросается в глаза легкость прохождения им гистогематических барьеров, благодаря чему он довольно быстро поступает в органы и ткани, а также в мембраны клеток (в связи с этим он эффективен при инфекциях, потенцируемых внутриклеточными патогенами вроде хламидий). Стабильный уровень препарата в плазме крови достигается спустя 5-7 дней от момента начала антибактериальной терапии. Высокие концентрации азитромицина, способные оказывать терапевтическое действие, сохраняются в организме еще 5-7 дней после отмены препарата.
Препарат под наименованием азитромицин в российских аптеках можно найти в двух лекарственных формах: таблетки от отечественных и отечественные же капсулы. Принимать препарат, как практически любой пероральный антибиотик, следует с привязкой к приему пищи: либо за 1 час до, либо спустя 2 часа после него. Кратность приема — 1 раз в сутки. Разовая и суточная доза, а также длительность приема препарата определяются конкретным заболеванием и его тяжестью.
Медвежья услуга
Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.
Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.
В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.
Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.
Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.
Фото: Антон Вергун/ТАСС
Лекарственное взаимодействие
Антацидные средства не влияют на биодоступность азитромицина. но уменьшают максимальную концентрацию в крови на 30 %, поэтому препарат следует принимать за один час до или через два часа после приема этих препаратов и еды.
Азитромицин не влияет на концентрацию карбамазепина, диданозина, рифабутина и метилпреднизолона в крови при совместном применении.
В фармакокинетических исследованиях влияния разовой дозы циметидина на фармакокинетику азитромицина не выявлено изменений фармакокинетики азитромицина, при условии применения циметидина за 2 часа до азитромицина.
Одновременное применение азитромицина (600 мг/сут однократно) и эфавиренза (400 мг/сут) ежедневно в течение 7 дней не вызывало какого -либо клинически значимого фармакокинетического взаимодействия.
Одновременное применение азитромицина (1200 мг однократно) не меняло фармакокинетику флуконазола (800 мг однократно). Общая экспозиция и период полувыведения азитромицина не изменялись при одновременном применении флуконазола. однако при этом наблюдали снижение Сmах азитромицина (на 18%). что не имело клинического значения.
Одновременное применение азитромицина (1200 мг однократно) не вызывало статистически достоверного влияния на фармакокинетику индинавира (по 800 мг три раза в сутки в течение 5 дней).
Одновременное применение в течение 5 дней у здоровых добровольцев азитромицина с цетиризином (20 мг) не привело к фармакокинетическому взаимодействию и существенному изменению интервала QT.
При применении у здоровых добровольцев не получено доказательств влияния азитромицина (500 мг/сут ежедневно в течение 3 дней) на AUC и Сmах силденафила или его основного циркулирующего метаболита.
Азитромицин не влияет на биодоступность ко-тримоксазола.
Значительных изменений фармакокинетических показателей при одновременном применении азитромицина с триазоламом или мидазоламом в терапевтических дозах не выявлено.
При одновременном применении азитромицина и рифабутина иногда наблюдалась нейтропения, несмотря на то, что нейтропения ассоциировалась с применением рифабутина, причинно-следственная связь между применением комбинации азитромицина и рифабутина и нейтропенией не установлена.
Азитромицин не влияет на фармакокинетику теофиллина, однако, при совместном приеме с другими макролидами концентрация теофиллина в плазме крови может повышаться.
При необходимости совместного применения с циклоспорином рекомендуется контролировать концентрацию циклоспорина в плазме крови и соответственно корректировать дозу.
При совместном приеме дигоксина и азитромицина необходимо контролировать концентрацию дигоксина в крови, т.к. одновременное применение макролидных антибиотиков, в том числе азитромицина, е субстратами Р-гликопротеина, такими как дигоксин. приводит к повышению концентрации субстрата Р-гликопротеина в плазме крови.
При необходимости совместного приема с варфарином рекомендуется проводить тщательный контроль протромбинового времени.
Было установлено, что одновременный прием терфенадина и антибиотиков класса макролидов вызывает аритмию и удлинение QT интервала. Исходя из этого, нельзя исключить вышеуказанных осложнений при совместном применении терфенадина и азитромицина.
Поскольку существует возможность ингибирования изофермента CYP3A4 азитромицином в парентеральной форме при совместном применении с циклоспорином, терфенадином, алкалоидами спорыньи, цизапридом, пимозидом, хинидином, астемизолом и другими препаратами, метаболизм которых происходит с участием этого фермента, следует учитывать возможность такого взаимодействия при назначении азитромицина для приема внутрь.
Учитывая теоретическую возможность возникновения эрготизма, одновременное применение азитромицина с производными алкалоидов спорыньи (эрготамин, и дигидроэрготамин) не рекомендуется.
При одновременном применении с зидовудином азитромицин оказывает незначительное влияние на фармакокинетику, в том числе выведение почками, зидовудина или его глюкуронидного метаболита.
Азитромицин слабо взаимодействует с изоферментами цитохрома Р450. не выявлено, что азитромицин участвует в фармакокинетических взаимодействиях аналогичных эритромицину и другим макролидам, азитромицин не является индуктором и ингибитором изоферментов цитохрома Р450.
Одновременное применение азитромицина (1200 мг) и нелфинавира (по 750 мг 3 раза в день) вызывает повышение равновесной концентрации азитромицина в плазме крови, клинически значимых побочных эффектов не наблюдалось и коррекции дозы азитромицина при его одновременном применении с нелфинавиром не требуется.
Были получены отдельные сообщения о случаях рабдомиолиза у пациентов, одновременно принимающих азитромицин и статины.
Эффектная побочка
Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.
То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.
Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.
Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.
***
При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.
При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.
Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.
«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».
К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.
«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».
ВС — внезапная смерть
ВСЗС — внезапная смерть от заболевания сердца
ДВЖТ — двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия
ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание
Предпосылки к проведению исследования
Азитромицин представляет собой макролидный антибиотик с широким спектром противомикробного действия, применение которого, по ранее опубликованным данным, относительно редко приводит к токсического влияниям на сердце [1]. В то же время известно, что применение таких сходных с азитромицином препаратов, как эритромицин и кларитромицин, может вызывать развитие тяжелых желудочковых аритмий [2—7] и сопровождается увеличением риска внезапной смерти (ВС) [8—10]. Более того, появляется все больше данных о том, что прием азитромицина также может оказывать проаритмическое действие. Имеется не менее 7 опубликованных сообщений о больных с исходно нормальным интервалом Q—T, у которых прием азитромицина сопровождался побочными эффектами, связанными с развитием аритмий, включая выраженное удлинение интервала Q—T [11—13], возникновением двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии — ДВЖТ (torsades de pointes) [14—16] и полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала Q—T [17]. Система сообщений о побочных эффектах Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов включает не менее 20 сообщений о случаях развития ДВЖТ, которые были связаны с приемом азитромицина [18].
С учетом того что желудочковые аритмии, связанные с приемом азитромицина, часто приводят к быстрому развитию смертельного исхода, было выполнено ретроспективное когортное исследование для оценки смертности, связанной с применением этого антибиотика.
Цель исследования
Проверить гипотезу об увеличении риска смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и особенно риска внезапной смерти от заболевания сердца (ВСЗС), у больных, принимающих азитромицин, по сравнению с лицами, не применяющими антибиотики, и больными, которые применяют другие определенные антибиотики.
Структура исследования
Ретроспективное обсервационное исследование.
Материал и методы исследования
Изучаемая когорта была сформирована из лиц, включенных в программу Tennessee Medicaid. Использование электронной базы данных Medicaid, которая имеет доступ к сертификатам о смерти, и национальная база данных о выписках из стационара, обеспечивало получение информации о включении в базу систему Medicaid и об обращениях за медицинской помощью, а также о дате и причинах смерти. Информацию о применяемых антибиотиках и других лекарственных средствах получали из документов программы медицинской помощи Medicaid, в который содержатся данные о лекарственной терапии.
Исследуемая когорта включала больных, которым азитромицин назначали в период между 1992 г. (когда азитромицин был введен в клиническую практику в США) и 2006 г., если их характеристики удовлетворяли критериям включения на момент назначения этого антибиотика.
В исследование включали лиц в возрасте от 30 до 74 лет, у которых не было угрожающих жизни заболеваний, не связанных с поражением сердечно-сосудистой системы, а также указаний анамнезе на наркоманию или пребывание в доме для престарелых в течение предшествующего года и госпитализацию в течение предшествующих 30 дней. В целях обеспечения правильности полученных для анализа данных, для включения в исследования требовалось, что продолжительность периода после включения в программу Medicaid составляла не менее 365 дней и участник регулярно пользовался медицинской помощью. В анализ были также включены данные о соответствующих контрольных периодах (сходных по продолжительности курсам приема антибиотиков), в течение которых участники не применяли антибиотики, оцениваемые в ходе исследования. Для каждого определенного назначения азитромицина было установлено 4 контрольных периода, которые были по частоте подобраны в зависимости от оценки по шкале, отражающей наличие систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения, в которой использовали 153 ковариаты. В день начала контрольного периода участники контрольной группы должны были удовлетворять критериям включения и не могли принимать любой из исследуемых антибиотиков в течение 30 дней, предшествующих включению. Для учета вмешивающихся факторов, связанных с наличием определенных показаний к применению азитромицина, в анализ включали дополнительные контрольные группы больных, которые применяли один из трех других антибиотиков: амоксициллин (включая амоксициллин с клавуланатом калия), ципрофлоксацин и левофлоксацин.
Амоксициллин — основной антибиотик сравнения, применяют по показаниям, сходным с таковыми у азитромицина; при применении амоксициллина не отмечалось побочного действия на сердце [8]. У азитромицина имеется ряд общих с ципрофлоксацином и левофлоксацином показаний к применению. Считается, что ципрофлоксацин оказывает минимальное влияние на электрофизиологические показатели, несмотря на сообщения о случаях развития ДВЖТ на фоне терапии этим антибиотиком [1, 19]. Данные о связи между приемом левофлоксацина (проаритмическое действие которого считается более выраженным, чем у ципрофлоксацина [1, 19]) были включены в несколько сообщений о случаях развития ДВЖТ [18]. Одному больному могло быть назначено несколько оцениваемых антибиотиков; кроме того, у таких больных мог быть контрольный период, в течение которого они не применяли оцениваемые антибиотики. Однако для каждого участника не было перекреста такого периода, а неблагоприятный исход (смерть) учитывался только для одного определенного периода. Таким образом не нарушалось допущение о статистической независимости.
Основным оцениваемым показателем были смертность от осложнений ССЗ и общая смертность. В ходе выполнения анализа проверяли гипотезу о том, что смертность от осложнений ССЗ должна увеличиться, если азитромицин оказывает проаритмическое действие, особенно в когорте больных, которая было выбрана для уменьшения вероятности смертельного исхода от тяжелых заболеваний вне стационара. Общую смертность анализировали для того, чтобы устранить ошибки в классификации причин смерти, связанных с применением изучаемого антибиотика. Учитывая проверяемую гипотезу, анализировали также частоту ВС, причину которой устанавливали с помощью формализованного определения, основанного на многих источниках данных. Обоснованность такого определения устанавливали независимо, а прогностическая ценность оценки, выполненной с его помощью, достигала 88%.
Единицей анализа в данном исследовании был курс терапии антибиотиком, который определяли как фиксированный период, начинающийся с даты назначения препарата, в течение которого больным рекомендовали применять антибиотик. Такой период должен был соответствовать наибольшему риску развития побочного действия антибиотика на сердце, с учетом того что описания случаев смерти на фоне приема азитромицина позволяли предположить острый механизм развития неблагоприятного исхода [11—17]. Поскольку обычная продолжительность периода лечения различается при использовании разных антибиотиков, анализировали 2 периода: 5-дневный период, который обычно рекомендуется при лечении азитромицином, и 10-дневный период, наиболее часто применяемый для других оцениваемых антибиотиков; 10-дневный период, анализируемый для азитромицина, включал также интервал, в течение которого вероятность приема препарата была низкой (между 6-м и 10-м днем); такие дни учитывались раздельно в нескольких анализах. Несмотря на то что такие периоды обычно имели фиксированную продолжительность (5 или 10 дней), данные об участниках, которым антибиотик назначался впоследствии, а также об участниках, которые переставали удовлетворять критериям включения, были включены в анализ как незавершенные (цензурированные) наблюдения.
В ходе выполнения анализа оценивали кумулятивную частоту, или риск, развития смертельного исхода во время курса терапии антибиотиком. Стандартизованную частоту рассчитывали с помощью метода Каплана—Мейера. Для оценки ОР смерти между группами применения определенных изучаемых антибиотиков с помощью регрессионных моделей Кокса рассчитывали отношение риска с учетом характеристик участников.
Каждое сравнение в ходе выполнения исследования стандартизовали для расширенного круга ковариат (отражающих состояние участника в день назначения антибиотика), которые могли иметь возможную связь как с использованием определенного антибиотика, так и с риском смерти. Такую стандартизацию выполняли с помощью шкалы для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения [20] (условная вероятность назначения исследуемых антибиотиков, которая обусловлена коваритатами). Специфические шкалы для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения, устанавливали для каждого из парных сравнений. В шкалах для сравнения между исследуемыми антибиотиками учитывались показания к применению антибиотиков.
В целях проверки возможной неправильной спецификации регрессионных моделей для расчета шкал для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения, проверяли равномерность распределения ковариат в исследуемых группах. Для группы азитромицина и группы контроля, включавшей участников, которые не применяли антибиотики, такое распределение было нестандартизованным, поскольку за счет подбора групп с учетом предпочтительного назначения того или иного лечения должна была обеспечиваться равномерность распределения ковариат. Для амоксициллина распределение было стандартизовано с учетом оценки по соответствующей шкале с использованием модифицированного метода взвешивания за счет определения обратной вероятности применения определенного лечения, с помощью которого стандартизировали и распределение для азитромицина. Проверяли также наличие частичного совпадения распределения оценок по шкале для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения. Для суммарной оценки риска смерти от осложнений ССЗ рассчитывали риск развития осложнений ССЗ с помощью соответствующей шкалы [21]. Оценка по такой шкале позволяла установить риск смерти от осложнений ССЗ (без использования исследуемого антибиотика) как функцию показателей наличия сопутствующих заболеваний.
Устанавливали различия между кумулятивной частотой развития смертельного исхода в течение 5-невного периода приема азитромицина и частотой развития такого исхода в течение сходного по продолжительности приема амоксициллина. Дополнительный риск развития такого исхода на каждый курс применения азитромицина определяли как (HRа-1) ´ I0, где HRа — отношение риска для применения азитромицина по сравнению с амоксициллином, а I0 — нестандартизованная кумулятивная частота развития осложнений ССЗ у больных, применяющих амоксициллин. Рассчитывали также различие риска в соответствии с децилями риска развития осложнений ССЗ, который рассчитывался с помощью шкалы риска развития таких заболеваний.
Кроме того, выполняли альтернативный анализ для проверки обоснованности нескольких допущений исследования. Такой анализ включал анализ повторных измерений, в ходе которого проверялась обоснованность выделения периодов назначения, как независимые наблюдения, а также анализа с использованием стратификации в зависимости от децилей, соответствующих определенной оценке по шкале наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 9.3 (SAS Institute). Все значения p, о которых сообщалось, были двусторонними.
Результаты
Исследуемая когорта включала участников, у которых было сделано 347 795 назначений азитромицина, а также 1 391 180 периодов без использования исследуемых антибиотиков, 1 348 672 назначений амоксициллина, 264 626 назначений ципрофлоксацина и 193 906 назначений левофлоксацина. Азитромицин применяли преимущественно женщины, которые составляли 77,5% больных, принимавших этот антибиотик; средний возраст больных этой группы достигал 49 лет; в ней отмечались частое применение лекарственных средств для лечения ССЗ или заболеваний органов дыхания, а также обращение в отделения неотложной помощи и указания на предшествующий прием антибиотиков. Характеристики больных, принимавших азитромицин, были сходными с таковыми участников контрольных групп, которые соответствовали группе азитромицина по шкале, отражающей наличие систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения. Напротив, у больных, которым назначали ципрофлоксацин или левофлоксацин, в целом имелась большая вероятность наличия осложнения сахарного диабета, недержание мочи или кала, а также более частого использования инвалидной коляски или ходунков. Средние суммарные оценки по шкале риска развития ССЗ были выше у больных, применявших амоксициллин, ципрофлоксацин и левофлоксаций, достигая 9,5, 10,3 и 10,6 баллов соотв.; для сравнения в группе азитромицина этот показатель составлял 9,3 балла. Как в группе азитромицина, так и группе амоксициллина наиболее частыми показаниями к применению антибиотиков были инфекции уха, носа или горла в целом, а также бронхит; число случаев, в которых показания к назначению антибиотиков были известны, составляло 62 и 63% соотв. (43 и 40% от всех назначений соотв.). Наиболее частым показанием к применению ципрофлоксацина были инфекции желудочно-кишечного тракта. Левофлоксацин обычно назначался при инфекциях уха, носа или горла, а также по другим показаниям, связанным с заболеваниями других органов дыхания или заболеваниями мочеполовых органов.
В течение 5 дней приема азитромицина 29 больных умерли от осложнений ССЗ (85,2 случая смерти от осложнений ССЗ на 1 млн курсов); в том числе 22 больных умерли внезапно (64,6 случая ВС на 1 млн курсов). В течение 5 дней контрольного периода, в течение которого участники исследования не применяли антибиотики, от осложнений ССЗ умер 41 больной (29,8 случая смерти от осложнений ССЗ на 1 млн периодов); в том числе 33 больных умерли внезапно (24,0 случая ВС на 1 млн периодов). В течение первых 5 дней приема амоксициллина от осложнений ССЗ умерли 42 больных (31,5 случая смерти от осложнений ССЗ на 1 млн курсов); в том числе 29 больных умерли внезапно (21,8 случая ВС на 1 млн курсов).
При сравнении частоты развития неблагоприятных исходов, развившихся в течение 5 дней приема азитромицина и в течение соответствующего 5-дневного периода без использования антибиотиков, прием азитромицина сопровождался увеличением риска смерти как от осложнений ССЗ, так и от любой причины. Для смерти от осложнений ССЗ отношение риска достигало 2,8 (при 95% ДИ от 1,79 до 4,63; p<0,001); причем увеличивался риск как ВС, так и смерти от других осложнений ССЗ. Несмотря на отсутствие увеличения риска смерти от причин, не связанных с ССЗ, риск смерти от любой причины увеличивался (отношение риска 1,85 при 95% ДИ от 1,25 до 2,75; p=0,002). Для 10-дневного периода после назначения антибиотиков использование азитромицина сопровождалось увеличением риска смерти от осложнений ССЗ (отношение риска 1,86 при 95% ДИ от 1,27 до 2,73; p=0,002), но риск смерти от любой причины в течение такого периода увеличивался статистически незначимо (отношение риска 1,27 при 95% ДИ от 0,92 до 1,75; p=0,20). Напротив, применение амоксициллина не сопровождалось статистически значимым увеличением риска смерти от осложнений ССЗ или причин, не связанных с ССЗ, а также смерти от любой причины как в течение первых 5 дней терапии, так и в течение всего 10-дневного периода лечения.
На фоне 5-дневного курса приема азитромицина по сравнению с первыми 5 днями применения амоксициллина отмечалось статистически значимое увеличение риска смерти как от осложнений ССЗ (отношение риска 2,49 при 95% ДИ от 1,38 до 4,50; p=0,002), так и от любой причины (отношение риска 2,02 при 95% ДИ от 1,24 до 3,30; p=0,005). На основании полученных данных было рассчитано, что на фоне приема азитромицина развивается 47 дополнительных смертельных исходов, обусловленных осложнениями ССЗ, на 1 млн 5-дневных курсов терапии. Сходными оказались результаты альтернативных анализов, включая анализ повторных измерений, а также анализа с использованием стратификации в зависимости от децилей, соответствующих определенной оценке по шкале наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения, и анализа с использованием модели, в которую включали данные о применении других проаритмических препаратов. Риск смерти от осложнений ССЗ был статистически значимо выше в целом для 10-дневного периода (отношение риска 1,87 при 95% ДИ от 1,16 до 3,01; p=0,01), несмотря на то что в период между 6-м и 10-м днем от начала приема азитромицина риск не увеличивался. В течение 10-дневного периода риск смерти от любой причины при использовании азитромицина статистически значимо не увеличивался.
Прием ципрофлоксацина по сравнению с приемом амоксициллина не приводил к увеличению риска смерти как от осложнений ССЗ, так и от любой причины в течение 10-дневного курса терапии, но при использовании левофлоксацина отмечалась тенденция к увеличению риска смерти от осложнений ССЗ (отношение риска 1,50 при 95% ДИ от 0,82 до 2,72; p=0,18). Прием азитромицина в течение 5 дней по сравнению с первыми 5 днями применения ципрофлоксацина сопровождался увеличением риска смерти от осложнений ССЗ (отношение риска 3,49 при 95% ДИ от 1,32 до 9,26; p=0,01) и тенденцией к увеличению риска смерти от любой причины (отношение риска 1,75 при 95% ДИ от 0,91 до 3,37; p=0,09). Однако не отмечено статистически значимых различий между приемом азитромицина и применением левофлоксацина (отношение риска смерти от осложнений ССЗ 1,27 при 95% ДИ от 0,66 до 2,47; p=0,48; отношение риска смерти от любой причины 1,07 при 95% ДИ от 0,61 до 1,85; p=0,82).
Повышение абсолютного риска (ПАР) смерти от осложнений ССЗ у больных, которые принимали азитромицин, по сравнению с больными, применявшими амоксициллин, варьировало в зависимости от исходной оценки по шкале риска развития ССЗ. В подгруппе больных, у которых риск развития ССЗ соответствовал наивысшим децилям такого риска, отмечено 59% всех случаев смерти от осложнений ССЗ, которые развивались на фоне терапии азитромицином; было рассчитано, что в такой подгруппе приема азитромицина развивается 245 дополнительных смертельных исходов, обусловленных осложнениями ССЗ, на 1 млн 5-дневных курсов терапии.
Вывод
В течение 5 дней приема азитромицина отмечается небольшое ПАР смерти от осложнений ССЗ, максимально выраженное у больных с исходно высоким риском развития осложнений ССЗ.
Комментарий
Результаты исследования свидетельствовали о том, что 5-дневный курс приема азитромицина сопровождается небольшим ПАР развития осложнений ССЗ, которое было максимальным у больных с риском развития ССЗ, соответствующим наивысшим децилям исходного риска развития ССЗ. У больных, принимавших азитромицин, не отмечалось увеличения смертности от причин, не связанных с ССЗ, но статистически значимо увеличивалась общая смертность. Риск смерти от осложнений ССЗ был статистически значимо выше при использовании азитромицина по сравнению с применением амоксициллина или ципрофлоксацина, но статистически значимо не отличался от такого риска при использовании левофлоксацина.
В ходе выполнения исследования особое внимание уделяли вмешивающимся факторам, связанным как с применением азитромицина, так и повышенным риском смерти от осложнений ССЗ. К таким факторам относились наличие ССЗ и других сопутствующих заболеваний, а также поведенческие факторы риска, связанные с ССЗ (например, курение, высокий индекс массы тела, нерациональное питание и низкая физическая активность) и наличие показаний к применению антибиотиков.
С целью минимизации действия вмешивающихся факторов было сформировано две различные контрольные группы. В одну группу включали контрольные периоды, которые были подобраны соответственно оценкам по шкале, отражающей наличие систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения. Использование такой контрольной группы обеспечивало более равномерное распределение распространенности ССЗ и других сопутствующих заболеваний, а также, возможно, позволяло учитывать влияние поведенческих факторов риска, поскольку оно могло быть отчасти опосредовано факторами, которые легче выявить при анализе базы данных (в частности, гиперлипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда). Для минимизации влияния на результаты такого вмешивающегося фактора, как инфекция, была сформирована вторая контрольная группа, которая позволяла сравнивать частоту развития неблагоприятных исходов на фоне применения амоксициллина, назначаемого по сходным с азитромицином показаниям, и при использовании азитромицина. У больных, применявших амоксициллин, не отмечалось увеличения риска смерти от осложнений ССЗ или общей смертности в течение изучаемого периода, что совпадает с ранее полученными данными [8]. Результаты прямого сравнения применения азитромицина и амоксициллина в ходе выполнения анализа, в котором учитывались показания к назначению антибиотика, свидетельствовали о сохранении повышенного риска смерти при использовании азитромицина.
Поводом для выполнения данного исследования послужили данные о проаритмическом действии азитромицина [11—17]; это стало основанием для предположения о том, что прием азитромицина приводит к увеличению риска ВС. По данным, полученным с помощью анализа, основанного на ранее разработанном формализованном определении ВСЗС, у больных, принимавших азитромицин, отмечался повышенный риск ВСЗС [22]. Следует отметить, что на фоне приема азитромицина отмечалось сходное увеличение риска не только ВСЗС, но и других случаев смерти от осложнений ССЗ, которые отмечались вне стационара, хотя число таких смертей было небольшим. Такие данные могли быть обусловлены неправильной классификацией причин смерти ввиду того что в данном исследовании использовалось определение ВСЗС, которое было разработано с целью увеличения специфичности установления ВСЗС. Результаты ранее выполненного исследования позволяли предположить, что не менее чем у 25% смерть может быть ошибочно классифицирована как смерть от осложнений ССЗ, при которой предполагался другой механизм [22]. Кроме того, необходимо учитывать, что проаритмическое действие азитромицина могло приводить к увеличению риска смерти от других осложнений ССЗ. Таким образом, несмотря на то что в ходе выполнения исследования были получены данные, подтверждающие побочное действие азитромицина на сердце, на их основании нельзя точно определить механизм, за счет которого использование такого антибиотика приводило к увеличению риска смерти.
Увеличение риска смерти от осложнений ССЗ в течение стандартного 5-дневного курса терапии азитромицином не сохранялось после прекращения приема препарата. Несмотря на то что концентрация азитромицина в тканях остается повышенной в течение нескольких дней после прекращения его приема, уровень препарата в крови снижается быстрее, достигая минимума через 24 ч [23]. Следует отметить, что для других лекарственных средств с проаритмического действия повышенная концентрация препарата в крови остается фактором, определяющим повышенный риск развития аритмии [24]; именно это и стало основанием для рекомендации избегать быстрой инфузии эритромицина [19].
Благодаря тому что в исследование были включены больные, которые принимали ципрофлоксацин и левофлоксацин, появилась возможность получить данные об относительной безопасности применения таких фторхиноловых антибиотиков с широким спектром антимикробного действия. Для приема ципрофлоксацина риск смерти как от осложнений ССЗ, так и от любой причины в период лечения был сходным с таковым для амоксициллина, что подтверждает существующее мнение о слабовыраженном проаритмическом действии ципрофлоксацина [1, 19]. Напротив, прием левофлоксацина, для которого имеются данные о проаритмическом действии [1, 19], сопровождался тенденцией к увеличению риска смерти от осложнений ССЗ, несмотря на то что такое увеличение не достигало уровня статистической значимости. При прямом сравнении приема азитромицина и левофлоксацина не отмечено статистически значимых различий по риску смерти как от осложнений ССЗ, так и от любой причины.
Таким образом, прием азитромицина в течение 5 дней сопровождался небольшим ПАР смерти от осложнений ССЗ. На фоне приема азитромицина по сравнению с приемом амоксициллина развивается 47 дополнительных смертельных исходов, обусловленных осложнениями ССЗ, на 1 млн 5-дневных курсов терапии. В подгруппе больных, у которых риск развития ССЗ соответствовал наивысшим децилям такого риска, прием азитромицина по сравнению с приемом амоксициллина приводил к развитию 245 дополнительных смертельных исходов, обусловленных осложнениями ССЗ, на 1 млн 5-дневных курсов терапии.
Дефицит, который мы создаем сами
С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.
Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.
На фото: кислородный концентратор (Фото: Сергей Мальгавко/ТАСС)
«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность. Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%). При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».
При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.
Время антибиотиков: когда нужно
На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.
У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.
«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки. Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики. Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».
Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.
Фото: Владимир Гердо/ТАСС
Почему антибиотик «Азитромицин» убрали из списка рекомендованных для лечения COVID-19 препаратов?
Врачи давно призывали не пить антибиотики без диагноза бактериальная пневмония. При этом препараты, оставшиеся в списке Минздрава, по-прежнему вызывают споры. Чем лечат ковид спустя почти год с начала пандемии и скоро ли ждать специализированных лекарств?
Фото: Евгений Софийчук/ТАСС
В списке Минздрава остались фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, интерферон-альфа. На их основе делают дорогостоящие «Коронавир» и «Арепливир», и более привычные «Арбидол», «Гриппферон» и другие препараты. Два лекарства с ремдесивиром Минздрав зарегистрировал только в октябре, и в открытой продаже его почти нет.
Бесплатные противовирусные препараты из списка лечащимся на дому начали выдавать в сентябре. Но, как показывала практика, доставались они немногим — чаще давали антибиотики. Вот что рассказали сотрудники Business FM, которые уже переболели коронавирусом.
Елена Марчукова заместитель главного редактора Business FM «Нам врач назначил антибиотик «Флемоклав». Когда к нам пришел врач, он диагностировал, что ковида уже нет. Есть пневмония, с небольшим поражением в легких. У нас было КТ. Никаких лекарств к выдаче нам не предлагали. Но не против ковида, а против возможных последствий пневмонии, чтобы не присоединилась бактериальная составляющая».
Комментирует ведущий Business FM Игорь Ломакин.
Игорь Ломакин ведущий Business FM «Перед этим считалось, что я болел ОРВИ, поэтому мне прописали только ингавирин. В день, когда все-таки стало понятно, что у меня самый настоящий коронавирус, никто долго не приходил, и все это время я продолжал допивать ингавирин. Собственно, когда азитромицин я начал принимать, я пропил курс недельный. Каких-то побочек не было, ничего не было, но надо понимать, что к тому времени, когда мне диагноз поставили, в целом я чувствовал себя уже почти здоровым».
Вот что рассказала продюсер Business FM Екатерина Родионова.
Екатерина Родионова продюсер Business FM «Врач взял мазок, выдал мне «Арбидол» и ушел в закат. Потом, когда подтвердился тест, пришел еще один врач и выдал мне листок со всеми схемами лечения с вариантами: если у вас кашель — то-то, если у вас насморк — принимайте то-то. Мне реально дали только одно лекарство, и в итоге я его даже не пила, потому что мне сказали, что если температура будет держаться, тогда начинайте принимать, иначе для вас это будет убийство печени».
Ранее в и так не большом списке рекомендованных лекарств Минздрава был антибиотик «Азитромицин». Часто ему на замену предлагали другие антибактериальные, порой сразу несколько.
Осенью в стране резко выросло потребление антибиотиков. Минздрав призывал прекратить бездумно скупать их по двум причинам. Во-первых, в аптеках тогда начался дефицит лекарств из-за введения новой маркировки. Во-вторых, они полезны только для лечения бактериальной пневмонии, а при коронавирусе такой диагноз ставится далеко не всегда.
Но врачи продолжали их прописывать на всякий случай, говорит руководитель научной экспертизы венчурного фармацевтического фонда Inbio Ventures Илья Ясный.
Илья Ясный руководитель научной экспертизы венчурного фармацевтического фонда Inbio Ventures «Действительно, уже давно во всем мире отказались от профилактического приема антибиотиков, потому что показано, что он не улучшает исхода, и при этом риски применения антибиотиков есть — это и их прямая токсичность, и возможная выработка резистентных форм в организме. Чем чаще применяются антибиотики, тем больше становится устойчивых к ним бактерий, и это может стать проблемой в будущем».
Эффективность оставшихся в списке препаратов в лечении коронавируса тоже не доказана. Об этом с весны говорят все эксперты, это признает и Минздрав. «Сведения о результатах терапии не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, применение допустимо по решению врачебной комиссии, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения», — говорится в рекомендациях.
Все эти лекарства создавались до пандемии и назначаются пациентам с COVID-19, как говорится, офф-лейбл, то есть не по инструкции. Фавипиравир среди них наиболее эффективный и наиболее безопасный, говорят в Минздраве. При этом для беременных среди рекомендаций подходит только интерферон-альфа.
Комментирует директор по развитию аналитической компании RNC-Pharma Николай Беспалов.
Николай Беспалов директор по развитию аналитической .
Ранее The Lancet опубликовал исследование об одном из первых эффективных препаратов для лечения COVID-19. Международная группа ученых проверила препарат «Пегинтерферон лямбда» на 60 испытуемых. В 80% случаев при приеме лекарства лечение ускорилось в среднем на три дня. Но до регистрации препарата еще далеко. К этому моменту мы, может, уже переболеем все.
Добавить BFM.ru в ваши источники новостей?
Признаки вторичной бактериальной пневмонии
При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.
У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.
Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.
Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.
«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».
Терапия отчаяния
Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.
Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.
Фото: Александр Демьянчук/ТАСС
«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно. Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность. Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».
Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.
Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде
Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.
- По возможности, купите пульсоксиметр и следите за показателями сатурации.
- Из препаратов прежде всего необходимо иметь любые жаропонижающие. Предупреждение ВОЗ о том, что какие-то жаропонижающие ухудшают течение новой коронавирусной инфекции, сейчас полностью развенчаны. Это предупреждение было отозвано еще в марте.
- Также можно использовать любые привычные обезболивающие (при отсутствии индивидуальных противопоказаний).
- Для тех, кто принимает противозачаточные препараты или у кого имеется тенденция к повышенной свертываемости крови, необходимо иметь антикоагулянты. Это препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
- При приеме антикоагулянтов и жаропонижающих нужно помнить о защите желудка (омепразол, фамотидин и др.), чтобы избежать желудочно-кишечного кровотечения.
- При новой коронавирусной инфекции стоит пить больше жидкости для предотвращения обезвоживания и нарушения работы почек.
Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.
*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».
