Применение препарата Севоран для общего обезболивания у детей и подростков

Т. А. Нефедова главный врач клиники CrocoDent, Россия, Москва

Статистика 20-летнего применения анестетика «Севоран» в различных странах позволяет нам утверждать, что на сегодняшний день это самый безопасный и безвредный препарат для проведения общей анестезии. В Евросоюзе, США, Японии и других цивилизованных странах мира никакие медицинские манипуляции для детей не проводят насильно. Врача, который лечит насильно, лишат лицензии, а родителей – родительских прав.

В нашей стране у родителей пока ещё есть выбор, держать своего ребёнка и насильно пытаться лечить зубы или вылечить все «во сне»: быстро, качественно, а самое главное без боли и страха, подарив своему малышу не только здоровые и красивые зубы, но и безбоязненное посещение врача-стоматолога на всю жизнь.

Анестетик последнего поколения «Севоран» – лучшее, что может предложить современная наука для безопасного лечения во сне, поэтому общее обезболивание проводится именно этим препаратом. В лечении зубов под наркозом детские стоматологи в первую очередь обращают внимание на безопасность маленького пациента.

Препарат «Севоран» создает психологический комфорт для ребенка:

• сон «с первого вздоха»;
• приятный запах;
• пробуждение сразу после прекращения подачи;
• выведение «Севорана» из организма происходит быстро и без следа;
• аллергических реакций практически не бывает.

Какие показания к применению препарата Севоран?

Главным показанием для стоматологического вмешательства у детей и подростков является необходимость сохранения временных и постоянных не сформированных зубов. Раннее удаление временных зубов приводит, в первую очередь, к нарушению формирования прикуса. Кариозные зубы являются очагом инфекции не только для расположенных под ними зачатков постоянных зубов, но и для всего организма в целом. Развиваются хронические заболевания, снижается иммунитет.

Бывают ситуации, когда лечение зубов необходимо проводить в условиях общей анестезии. Вот некоторые из них:

1. Дети раннего возраста (1 — 4 года) ещё не могут взаимодействовать с врачом-стоматологом.
2. Ранее полученный отрицательный (негативный) опыт лечения (синдром стоматофобии).

Именно попытки лечения в таком нежном возрасте (1 — 4 года), особенно если проводилось лечение с удержанием ребёнка, приводят к формированию страха перед стоматологическими вмешательствами на всю оставшуюся жизнь.

Кроме того, при лечении с удержанием снижается качество лечения зубов, проблемы с зубами еще более ухудшаются, и лечение становится еще более сложным и длительным. Но сложнее всего не вылечить зубы малыша, а вернуть его доверия к доктору.

Основные показания:

• Дети и подростки с органическими поражениями центральной и периферической нервной систем (детский церебральный паралич (ДЦП), аутизм, олигофрения, энцефалопатии), а также генетическими заболеваниями, например болезнь Дауна.
• Желание родителей вылечить все зубы за одно посещение.
• Непереносимость препаратов для проведения местной анестезии (отягощённый аллергологический анамнез).

Севоран® (Sevorane)

Общие рекомендации

Препарат Севоран® может применяться только специалистами,

прошедшими обучение по проведению общей анестезии, в отделе-

ниях, оборудованных всем необходимым для обеспечения проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиля­ции легких, оксигенотерапии и реанимации.

Следует осуществлять контроль всех пациентов, у которых прово­дится анестезия при помощи севофлурана, включая мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления (АД), насы­щения кислородом и парциального давления углекислого газа (СО2) в конце выдоха.

Во время анестезии повышение концентрации севофлурана ведет к развитию дозозависимого АД. Поскольку севофлуран нерастворим в крови, указанные гемодинамические изменения могут наступать раньше, чем в случае применения других ингаляционных анестети­ков. Глубокая анестезия может быть связана со значительным сни­жением артериального давления и угнетением дыхания; для кор­рекции указанных явлений рекомендуется уменьшить концентра­цию севофлурана в газовой смеси.

Концентрация препарата, поступающего из испарителя, должна быть точно известна. Так как ингаляционные анестетики различа­ются по физическим свойствам, для подачи препарата Севоран® следует использовать только специально калиброванные испарите­ли для препарата Севоран®. Дозирование препарата при проведении общей анестезии должно быть подобрано индивидуально в зависи­мости от реакции пациента. При увеличении концентрации препа­рата может наблюдаться нарастание артериальной гипотензии и угнетение дыхательной функции.

Были получены отдельные сообщения об удлинении интервала QT, очень редко связанном с тахикардией типа «пируэт» (в отдельных случаях летальные). Препарат Севоран “ следует применять с осто­рожностью пациентам, подверженным данным осложнениям.

Были получены отдельные сообщения о случаях желудочковой аритмии у пациентов детского возраста с болезнью Помпе. Препараты для общей анестезии, включая препарат Севоран®, сле­дует применять с осторожностью пациентам с митохондриальными заболеваниями.

Увеличение концентрации севофлурана для поддерживания общей анестезии вызывает дозозависимое снижение АД. Чрезмерное сни­жение АД может быть связано с глубокой общей анестезией; в та­ких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого севофлурана.

При применении препарата Севоран, как и других средств для об­щей анестезии, у больных с ишемической болезнью сердца необхо­димо поддерживать стабильную гемодинамику, чтобы избежать ишемии миокарда.

После выхода из анестезии пациентам требуется дополнительное наблюдение до перевода в профильное отделение.

Замена пересушенных сорбентов СО?

При применении препарата Севоран® в аппаратах для наркоза, содержащих пересушенные сорбенты ССЬ (в особенности содержащие калия гидроксид), описаны редкие случаи чрезмерного перегрева­ния и/или спонтанного задымления и/или воспламенения аппаратов для наркоза. При перегревании резервуаров с сорбентом СОг может наблюдаться необычная задержка повышения или неожиданное снижение вдыхаемой концентрации препарата Севоран®, несмотря на имеющиеся настройки испарителя.

Экзотермическая реакция разложения севофлурана с образованием продуктов этого разложения, происходящая при взаимодействии севофлурана с сорбентом СО2, усиливается, если сорбент высыхает; например, при длительном прохождении сухого газа через резерву­ар с сорбентом СО2. Образование продуктов разложения севофлу­рана (метанола, формальдегида, монооксида углерода, и компонен­тов А, В, С и D) наблюдалось в дыхательном контуре эксперимен­тальных наркозных аппаратов с пересушенными сорбентами, когда концентрация севофлурана достигала максимума (8 %) в течение 2- х и более часов. Концентрации формальдегида, образующиеся в по­добных условиях, достигали значений, способных вызвать слабое раздражение дыхательных путей. Клиническая оценка воздействия продуктов разложения севофлурана на организм в экстремальных условиях не проводилась.

Если анестезиолог подозревает, что сорбент СО2 пересушен, то его следует заменить перед применением севофлурана. При пересыхании сорбента СО2 цвет индикатора меняется не всегда. Следова­тельно, отсутствие изменений цвета индикатора нельзя считать подтверждением адекватной гидратации. Сорбенты СО2 необходи­мо регулярно менять независимо от цвета индикатора.

Гиперкалиемия в периоперационном периоде

Применение средств для ингаляционной анестезии у детей вызыва­ло в редких случаях повышение концентрации калия в сыворотке, что приводило к развитию сердечных аритмий и смерти в после­операционном периоде. Риск выше у пациентов со скрытыми и клинически проявляющимися нейромышечными заболеваниями, в особенности у больных с миодистрофией Дюшена. В большинстве случаев имелась связь развития указанных осложнений с одновре­менным применением суксаметония. У данных пациентов наблю­дались также значительное увеличение активности креатинфосфо- киназы в сыворотке и в некоторых случаях изменения состава мочи, указывающие на миоглобинурию. Несмотря на некоторое сходство с проявлениями злокачественной гипертермии, ни в одном из этих случаев не были отмечены мышечная ригидность или симптомы, связанные с повышенным метаболизмом в мышцах. Следует не­медленно начать мероприятия по купированию гиперкалиемии и устойчивой аритмии и провести обследование для выявления ла­тентно протекающего нейромышечного заболевания.

Нарушение функции почек

Безопасность применения препарата Севоран у этой группы паци­ентов окончательно не установлена, его следует применять с осто­рожностью у больных почечной недостаточностью.

Материалы контролируемых исследований с низкой скоростью по­дачи газовой смеси ограничены, тем не менее, клинические и экс­периментальные данные указывают на возможность поражения по­чек, предположительно за счет компонента А. Согласно этим дан­ным, применение севофлурана в течение 2 МАК х часов при низкой скорости подачи газовой смеси (менее 2 л/мин) может быть связано с развитием протеинурии и глюкозурии.

Уровень экспозиции компонента А, при котором возможна клини­ческая нефротоксичность, не установлен; тем не менее, следует учитывать все факторы, ведущие к увеличению экспозиции компо­нента А у детей — в особенности, продолжительность экспозиции, скорость подачи газовой смеси и концентрацию севофлурана. В хо­де анестезии следует титровать концентрацию вдыхаемого сево­флурана и контролировать скорость подачи газовой смеси, чтобы свести экспозицию компонента А к минимуму. Для этого экспози­ция севофлурана не должна превышать 2 МАК х час, при скорости подачи от 1 до < 2 л/мин. Скорость подачи газовой смеси < 1 л/мин использовать не рекомендуется.

Клинический опыт применения севофлурана у пациентов с почеч­ной недостаточностью (клиренс креатинина > 1,5 мг/дл) ограничен;

таким образом, безопасность препарата у этих пациентов не уста­новлена.

Нарушение функции печени

В постмаркетинговых наблюдениях были зарегистрированы очень редкие случаи нарушений функции печени (от легких до тяжелых) или гепатита (с желтухой или без нее) в послеоперационном перио­де.

Севофлуран должен применяться с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени, а также при совместном примене­нии препаратов, способных вызывать нарушение функции печени. Есть данные, что применение галогенсодержащих анестетиков в анамнезе, особенно в течение предыдущих 3 месяцев, может увели­чивать риск развития поражения печени.

Имеются сообщения о том, что экспозиция галогенсодержащих уг­леводородов в анамнезе может увеличивать потенциал поврежде­ний печени.

Сообщалось о редких случаях легкой, умеренной или серьезной по­слеоперационной дисфункции печени или гепатита (с желтухой или без нее). Рекомендуется проявлять осторожность при применении севофлурана на фоне нарушений деятельности печени или у паци­ентов, которые получают лечение препаратами, заведомо вызыва­ющими дисфункцию печени. У больных, перенесших после применения других ингаляционных анестетиков повреждение печени,желтуху, лихорадку неясного генеза или эозинофилию, рекоменду­ется избегать применения севофлурана, если существует возмож­ность проведения общей анестезии с помощью препаратов для внутривенного введения или регионарной анестезии. Злокачественная гипертермия

У восприимчивых людей мощные средства для ингаляционной ане­стезии, включая севофлуран, могут вызвать состояние гипермета­болизма скелетных мышц, что приводит к увеличению их потреб­ности в кислороде и развитию клинического синдрома, известного как злокачественная гипертермия. Первым признаком этого син­дрома является гиперкапния. Также могут наблюдаться ригидность мышц, тахикардия, учащенное дыхание, цианоз, аритмии и/или не­стабильность АД. Некоторые из этих неспецифических симптомов могут также появиться при легком наркозе, острой гипоксии, ги­перкапнии и гиповолемии.

В клинических исследованиях был зарегистрирован один случай злокачественной гипертермии. Кроме того, о случаях развития зло­качественной гипертермии (в том числе со смертельным исходом) сообщалось в постмаркетинговых наблюдениях.

Лечение злокачественной гипертермии предполагает отмену препа­ратов, вызвавших ее развитие (например, севофлурана), внутривен­ное введение дантролена (детальная информация по применению дантролена приведена в его инструкции по применению) и поддерживающую интенсивную симптоматическую терапию, включая поддержание нормальной температуры тела, функций дыхания и кровообращения, контроль водно-электролитного и кислотно­щелочного баланса. Позднее может развиться почечная недоста­точность, поэтому следует контролировать и по возможности под­держивать диурез.

Нейрохирургические вмешательства

Если у больного имеется угроза повышения внутричерепного дав­ления, то препарат Севоран® следует применять с осторожностью в сочетании с мерами, направленными на снижение внутричерепного давления, такими как гипервентиляция.

Судороги

Имеются сообщения о редких случаях возникновения судорог, свя­занных с применением севофлурана.

Применение у детей

Известны случаи возникновения судорог на фоне применения се­вофлурана. Многие из этих случаев имели место у детей (начиная с двухмесячного возраста) и подростков; у большинства из них не имелось факторов риска развития судорог.

Севофлуран должен применяться с осторожностью у пациентов со склонностью к развитию судорог.

У детей, которым назначали севофлуран для индукции анестезии, наблюдали дистонические движения, исчезавшие самостоятельно,не требуя лечения. Причинно-следственная связь с севофлураном не подтверждена.

Дети с синдромом Дауна имеют повышенный риск возникновения брадикардии и гипотензии во время и после индукции севофлура­ном.

Анестезия в акушерстве

Севофлуран обладает расслабляющим действием на матку, что обу­словлено его фармакологическими эффектами. Исследование, вы­полненное при прерывании беременности, свидетельствует об уси­лении маточного кровотечения.

Имеющиеся данные, подтверждающие безопасность севофлурана для матери и ребенка при проведении планового кесарева сечения, ограничены. Безопасность севофлурана при родоразрешении через естественные родовые пути не изучалась.

Протокол лечения под наркозом в амбулаторных условиях?

Перед лечением, необходима подробная консультация врача-стоматолога и врача- анестезиолога, для того чтобы составить предварительный план лечения, выявить и устранить все возможные риски. Необходимо дать исчерпывающие ответы на все вопросы родителей, подробно объяснить, что необходимо выполнить для подготовки к предстоящему наркозному лечению.

Немаловажную роль в подготовке к процедуре играет правильный настрой родителей. Дома, в спокойной обстановке, они должны рассказать ребенку без страшных слов о процедуре. Не стоит ему говорить, что ему будут лечить зубы под наркозом. Лучше рассказать ребенку о процедуре на понятном ему языке: «Чтобы помочь больным зубикам, доктора дадут подышать «волшебным воздухом», от которого он заснет. Пока малыш будет спать, прилетит зубная фея и вылечит все больные зубки».

Лечебные свойства

Действие средства для наркоза обеспечивается севофлураном. При применении вещества достигается быстрое погружение в наркоз и такой же скорый выход из него. Глубина искусственного сна зависит от дозировки медпрепарата в ингаляционной смеси.

Применение вещества может вызвать незначительное нервное возбуждение либо легкие формы раздражения органов дыхания, не отражаясь на дыхательных функциях и уровне АД. При сравнении с другим анестетиком – изофлуроном, обнаружилось, что количество случаев ишемии или инфаркта миокарда у больных группы риска, а также нарушений кровообращения ГМ были одинаковыми.

Применение вещества может вызвать незначительное нервное возбуждение либо легкие формы раздражения органов дыхания, не отражаясь на дыхательных функциях и уровне АД. При сравнении с другим анестетиком – изофлуроном, обнаружилось, что количество случаев ишемии или инфаркта миокарда у пациентов группы риска, а также нарушений кровообращения ГМ были одинаковыми.

Вещество отвечает международным требованиям безопасности – оно не детонирует и не загорается. Также в нем нет каких-либо добавок, синтетических стабилизаторов. Хорошо соединяется с этиловым спиртом, эфиром, бензолом либо хлороформом. В воде растворяется в незначительном количестве.

Севофлуран сохраняет свои качества при обычном комнатном свете, почти не поддается воздействию мощных кислот и тепла. Не провоцирует коррозионные процессы в металлах и сплавах. Может распадаться при соединении с углекислым газом в аппарате для анестезии. Степень разрушения вещества усиливается при воздействии температуры на сопутствующие поглотителя С02 либо при повышении его концентрации и уменьшении притока свежего газа. Также может разрушаться под действием щелочей. Процесс распада проходит в несколько этапов.

Севофлуран отличается низкой степенью растворимости в крови, поэтому такое свойство способствует высокой скорости погружения больного в наркоз и такой же быстротой выхода из него, а также практически полному отсутствию процессов метаболизма. Производное соединение образуется в незначительном количестве (меньше 5 % от введенного количества), оно неактивно, не воздействует на клетки и гены. Из организма выводится почками.

Перекрестные лекарственные взаимодействия

Применение Севорана должно проводиться с осторожностью при совместном использовании с Изопропенилином, симпатомиметиками, так как повышается угроза возникновения желудочковой аритмии.

При совмещении с иМАО возможен кризис во время операции. Поэтому рекомендуется отменить прием ингибиторов за две недели до хирургической операции.

Применение Севорана у больных, получающих терапию препаратами-блокаторами кальция, может способствовать быстрому снижению АД и возникновению осложнений.

Совмещение сукцилихолина с Севораном иногда вызывало случаи повышения калиевой концентрации в сыворотке, что способствовало развитию в постоперационный период аритмии с дальнейшим смертельным исходом (особенно детей.)

При использовании иных внутривенных наркозных средств (к примеру, Пропофола) может потребоваться коррекция Севорана.

Препарат считается безопасным для совмещения с иными хирургическими ЛС: действующими на ЦНС, ВНС, миорелаксантами, антибиотиками, гормональными, дериватами крови и медпрепаратами для ССС.

Севофлуран способен усилить чувствительность сердечной мышцы к адреналину.

При совмещении с симпатомиметиками бывают острые эпизоды гипертонии.

Совместный прием с Верапамилом может спровоцировать расстройство АВ-проводимости.

У пациентов, получавших до операции терапию препаратами со зверобоем, часто наблюдалась тяжелая форма гипотонии. Выход из наркоза происходил тяжело и в течении более длительного времени.

Биотрансформация севофлурана усиливается индукторами цитохрома CYP2E1 (кроме барбитуратов). При совмещении с Иозианизидом усиливается его гепатотоксический эффект.

Севофлуран способен усиливать побочные действия β-блокаторов.

Одновременное использование с опиоидными ЛС способствует синергическому эффекту в снижении ЧСС, АД, угнетения дыхания.

При совмещении с медикаментами, активизирующими изофермент CYP2E1, ускоряется метаболизм севофлурана, в результате чего резко повышается плазменная концентрация фтора.

В случае необходимости одновременного применения миорелаксантов нужно учитывать, что севофлуран способен изменять их концентрацию и продолжительность нерно-мышечной блокады.

Уменьшение дозировки миорелаксантов во время наркоза может отсрочить наступление состояния, при котором проводится интубация трахеи, либо вызвать патологическое расслабление мышц.

Противопоказания и меры предосторожности

Севоран запрещено использовать при:

• Индивидуальной сверхчувствительности к активному веществу либо иным медикаментам галогенизированной группы
• Диагностированной или предполагаемой генетической склонности к злокачественной гиперпирексии
• Беременность, ГВ.

Относительные противопоказания (применение возможно с высокими мерами предосторожности) при:

• Недостаточности почек
• Высоком внутричерепном давлении
• ИБС
• Нервно-мышечных патологиях.

После применения ингаляционного наркоза севофлураном запрещено управлять транспортными средствами или сложными механизмами. Длительность ограничения определяется в индивидуальном порядке.

Аналоги

Аерран

BAXTER (Пуэрто-Рико)

Цена: 1 фл. (100 мл) – 3882 руб., 100 мл (6 шт.) – 16639 руб., 250 мл (6 шт.) – 14802 руб.

Анестетик для ингаляционного введения. Разработан на основе изофлурана. Отличается высокой скоростью действия и выводом из наркоза. Особенно показан при интубации, так как с высокой скоростью подавляет глотательные и гортанные рефлексы.

Выпускается в виде раствора для ингаляций.

Плюсы:

• Высокая скорость наступления действия.
• Нормально переносится.

Минусы:

• Дорогое средство.