Какие препараты помогут справиться с маточным кровотечением?

Лечение маточного кровотечения

Posted at 15:24h in Услуги by doctor
Маточное кровотечение – выделение крови из влагалища, характеризующееся обильностью и длительностью. Данное патологическое состояние несет опасность для жизни и здоровья женщины, является признаком серьезных заболеваний репродуктивной системы.

Чтобы спасти пациентку, важно незамедлительно оказать ей первую помощь, выяснить причину излияния крови.

Естественные кровяные выделения из влагалища называются менструацией. Менструальные кровотечения характеризуются цикличностью, повторяются через одинаковые промежутки времени. Период между менструациями длится обычно 25 – 30 суток.

Кровь из влагалища не должна выделяться дольше 8 суток , иначе можно говорить о патологии. Нарушение менструального цикла – повод незамедлительно обратиться к гинекологу. Врач выяснит причину патологического явления, поможет избавиться от болезни на ранней стадии, пока не возникли осложнения.

Окситоцин и Викасол при маточном кровотечении — отзывы

Окситоцин действует избирательно и способствует более плотному сокращению матки. Викасол заменяет витамин К, который необходим организму женщины для синтеза протромбина, который участвует в процессе свертывания крови. Викасол, как и окситоцин, редко назначают, если срочно требуется помощь. В основном они входят в комплексную терапию или используются для профилактики маточных кровотечений.

Причины маточного кровотечения

Вероятность возникновения маточного кровотечения зависит от возраста пациентки. У девушек от 12 до 18 лет обильное выделение крови из влагалища является следствием нарушения гормонального фона. А гормональные сбои в юном возрасте возникают из-за:

• физических травм или эмоциональных потрясений;
• ухудшения работы желез внутренней секреции;
• неправильного питания, дефицита витаминов в организме;
• беременности с осложнениями, тяжелых родов;
• генитального туберкулеза;
• нарушения свертываемости крови;
• перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний.

У женщин зрелого возраста маточные кровотечения – редкое явление, обычно связанное с нарушением функций яичников. В данном случае провокаторами патологического состояния являются:

• стрессы, переутомление, нервное перенапряжение, расстройства психики;
• миома матки;
• эндометриоз;
• запущенный эндометрит;
• полипы матки;
• онкология матки или шейки матки;
• опухолевые образования в яичниках;
• внематочная беременность, выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт;
• инфекционные болезни репродуктивных органов;
• смена климата, неблагоприятная экологическая ситуация в месте проживания, вредные условия труда;
• прием медикаментов, способных нарушить системную работу гипоталамуса и гипофиза.

Маточные кровотечения часто наблюдаются у женщин в период менопаузы. Связано это со снижением синтеза гипофизом гонадотропина.

В результате в женском организме начинает скакать уровень половых гормонов, сбивается менструальный цикл, нарушается формирование фолликулов в яичниках. Частыми причинами кровотечений из матки в возрасте угасания репродуктивной функции являются:

Перименопаузу определяют как «период, окружающий менопаузу, характеризующийся различными физиологическими признаками, такими как приливы и менструальные нарушения»

. Перименопаузу также можно рассматривать с той позиции, что она — зеркальное отражение подросткового периода, который является началом репродуктивного периода, в то время как перименопауза сопровождает его завершение. Период перименопаузы может сильно различаться в зависимости от возраста его начала, продолжительности и характера кровотечений [1].

Регулярные менструальные циклы обусловлены нормальной секрецией половых стероидных гормонов, наличием овуляции и продукцией прогестерона в лютеиновой фазе. Определение аномального маточного кровотечения (АМК) — это «кровотечение вне нормального объема, продолжительности, регулярности или частоты» [2]. Среди пациенток, которые посещают гинеколога, 1/3 обращаются по поводу АМК, из их числа более 70% — женщины в периоде пери- и постменопаузы [3]. Тщательное обследование пациенток важно по двум основным причинам: 1) исключение тяжелой патологии, такой как рак или сложная атипическая гиперплазия; 2) определение причины кровотечения в целях начала надлежащего лечения (которое в некоторых случаях может быть выжидательной тактикой). Классификация причин АМК показана на рисунке.

FIGO-классификация аномальных маточных кровотечений [4].

Диагностика у женщин с аномальным маточным кровотечением

Термин АМК — обобщающий, он охватывает тяжелые менструальные кровотечения (ТМК, ранее называемые меноррагиями) и межменструальные кровотечения (ММК, ранее называемые метроррагиями). Цель диагностики — выборка женщин, АМК которых обусловлены анатомической патологией органов репродуктивной системы (рак или гиперплазия эндометрия, полипы, лейомиомы), и женщин с нормальной анатомией, у которых АМК могут быть вызваны овуляторной дисфункцией, аденомиозом без аномалий эндометрия и наименее вероятно коагулопатическими и ятрогенными причинами. Частой причиной обращения к врачу женщин в период пери- и постменопаузы являются «прорывные» кровотечения во время проведения менопаузальной гормональной терапии.

Как и во всей медицинской практике, диагностика АМК начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра с последующим проведением соответствующих лабораторных тестов и использованием инструментальных методов. Диагностика аномального маточного кровотечения.

Общая оценка:

— анамнез и оценка характера кровотечения;

— физическое обследование, обследование малого таза и осмотр с помощью зеркал.

Лабораторные тесты:

— клинический анализ крови, биохимический анализ (содержание железа), β-чХГ (хорионического гонадотропина человека);

— гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, антимюллеров гормон, эстрадиол, прогестерон), гормоны щитовидной железы и пролактин (по показаниям);

— концентрация онкомаркеров (СА125, НЕ4, ROMA) при образованиях в яичниках;

— цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-мазок);

— исследование свертывающей системы крови.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: измерение размеров матки и яичников, толщины эндометрия:

— цветовое допплеровское картирование (по показаниям);

— соногистерография;

магнитно-резонансная томография органов малого таза (по показаниям).

Специальные исследования:

— офисная биопсия эндометрия и гистологическое исследование;

— пайпелль-биопсия эндометрия и гистологическое исследование;

— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса с гистологическим исследованием материала.

В анамнез следует включать семейный анамнез с учетом основных нарушений системы гемостаза, применения лекарственных или растительных препаратов, которые могут провоцировать кровотечение, например, контрацептивов, менопаузальной гормональной терапии (МГТ), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), варфарина, гепарина и их производных, женьшеня, гингко, пустырника [5, 6]. Данные физического обследования включают симптомы, указывающие на анемию (одышка при физической нагрузке, головокружение), показатели частоты дыхания, ЧСС, АД, оценку индекса массы тела, осмотр кожных покровов (бледность, кровоподтеки, стрии, петехии), осмотр щитовидной железы. Гинекологическое обследование: осмотр с применением зеркал для дифференцировки кровотечения из влагалища или шейки матки, бимануальное исследование органов малого таза, включая размеры и контуры матки и ее придатков.

Лабораторная оценка должна включать клинический анализ крови и исследование железа, как и тест на поиск нарушений системы гемостаза, если они подозреваются или указаны. Тесты на беременность и скрининг щитовидной железы также могут быть показаны.

Хотя многие женщины не могут быть уверены в том, как часто и как долго у них продолжается кровотечение, тщательный сбор анамнеза о характере кровотечений, частоте и их тяжести имеет решающее значение для постановки диагноза. Например, циклические ТМК без ММК вряд ли являются следствием карциномы или даже гиперплазии. Наиболее распространенной причиной нерегулярного кровотечения является ановуляторное маточное кровотечение. Чаще всего ановуляторное кровотечение не связано с анатомическими аномалиями. В исследовании с участием 443 женщин, в котором применяли трансвагинальное УЗИ и соногистерографию с инфузией изотонического раствора хлорида натрия (СИФ) на первом этапе диагностики, сообщается, что 79% женщин в возрасте 35 лет и до менопаузы с АМК не имели анатомической патологии [7]. У большинства женщин с АМК наблюдаются расширение полости и увеличение размеров матки вследствие родов, наличия лейомиомы без подслизистого роста или аденомиоза без аномалий эндометрия. Пациентки с ановуляторными кровотечениями чаще всего имеют патологию эндометрия, и поэтому большое значение на первом этапе диагностики имеет тщательная оценка состояния эндометрия для того, чтобы выявить группы с очаговыми или распространенными патологическими процессами. Исторически дилатация цервикального канала и выскабливание стенок полости матки были основным методом диагностики состояния эндометрия. Фактически, это была самая распространенная хирургическая процедура у женщин в течение большей части XX века. Дилатация и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) больше не являются стандартом первоначальной оценки эндометрия. Это «слепая» процедура с высоким риском развития осложнений.

Недостатки «слепой» биопсии эндометрия

После публикации исследования T. Stovall и соавт. [8] «слепая» биопсия эндометрия с использованием одноразовых всасывающих поршневых устройств стала стандартным подходом у пациенток с АМК. T. Stovall провел амбулаторную биопсию у 40 пациенток с карциномой за неделю до гистерэктомии. Карцинома эндометрия подтвердилась в 39 образцах из 40, что свидетельствует о точности метода в 97,5%, а потому слепая биопсия эндометрия быстро стала «золотым стандартом». В сходном исследовании R. Guido и соавт. [9] провели «слепую» биопсию эндометрия 65 пациенткам с карциномой в операционной непосредственно перед гистерэктомией. У 11 из 65 были пропущены злокачественные опухоли (чувствительность только 83%), но после операции авторы доложили, что в случаях, когда рак занимал более 50% поверхности эндометрия, точность биопсии составляла 100%. Похожие исследования проводили и другие авторы. У женщин с заранее диагностированной карциномой чувствительность «слепой» биопсии составляла только 84% [10, 11], приводя к ложноотрицательным результатам в 16 и 32% соответственно. Эти исследования проведены методом «слепой» биопсии у женщин с подтвержденной карциномой. Чтобы понять, почему эти биопсии неэффективны при нераспространенной патологии, достаточно ознакомиться с прегистерэктомическим исследованием M. Rodriguez и соавт. [12], в котором устройство для взятия биопсии покрывало в среднем 4% площади поверхности эндометрия (диапазон 0—12%).

В 2012 г. Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) в своем Практическом бюллетене [2] признал, что «первичная роль биопсии эндометрия у пациенток с АМК заключается в диагностике карциномы или предопухолевых изменений». Указано также, что биопсия эндометрия имеет «высокую общую точность в диагностике рака эндометрия при условии адекватности полученного материала и распространенности процесса в эндометрии. Однако, если рак занимает менее 50% площади поверхности эндометрия, слепая биопсия эндометрия может его пропустить. Таким образом, данный метод имеет предел выявления рака или сложной гиперплазии». Конечно, медицинские специалисты, особенно в плохо обеспеченных условиях, могут начинать диагностику со «слепой» биопсии, но, если результаты не выявляют рак или атипичную гиперплазию, то оценка неадекватна, особенно если кровотечение сохраняется. Таким образом, концепция разделения «распространенных» и «очаговых» форм заболевания становится все более понятной и важной. Это имеет огромное значение для клинической практики.

Методы визуализации

Основным методом визуализации матки для оценки АМК является трансвагинальное УЗИ. Однако не во всех случаях возможно провести адекватное УЗИ, например, в случаях сопутствующей миомы, предшествующей операции, значительного ожирения или аденомиозе. В таких случаях другой альтернативой является СИФ (инфузия жидкости или геля в полость матки для дальнейшего определения анатомии полости матки). При использовании СИФ можно практически всегда различить наличие или отсутствие фактической анатомической патологии и очаговые аномалии. В качестве метода диагностики в амбулаторных условиях может быть использована офисная гистероскопия, хотя она дороже, и иногда требует анестезии [3].

Трансвагинальная ультрасонография

Вагинальный зонд обеспечивает такую степень увеличения изображения, как использование УЗИ с помощью маломощного микроскопа, и его применение можно рассматривать как форму сономикроскопии [13]. С помощью вагинального зонда можно видеть особенности, которые не видны невооруженным глазом. Ранние наблюдательные и последующие крупные многоцентровые исследования в основном из Западной Европы четко подтвердили, что у женщин с кровотечением в постменопаузе тонкий отчетливый эндометрий (М-эхо) указывает на отсутствие избыточной ткани и имеет более высокую отрицательную прогностическую ценность для рака эндометрия, чем слепая биопсия эндометрия [13]. Это привело к тому, что АКАГ в феврале 2009 г. изменил свое мнение, и заявил, что если толщина эндометрия составляет 4 мм или менее при трансвагинальном УЗИ, биопсия эндометрия не требуется [14].

Данных, собранных о женщинах с АМК в перименопаузе, немного. У женщин в перименопаузе сохраняется цикличность изменений эндометрия вследствие остающегося неустойчивого синтеза эстрогенов яичниками в перименопаузе. Таким образом, использование трансвагинального УЗИ у таких пациенток должно быть приурочено к концу эпизода кровотечения, когда М-эхо будет тонким. Как обсуждалось ранее, не во всех наблюдениях возможно провести адекватное УЗИ. В исследовании с участием 433 пациенток в перименопаузе в возрасте 37—54 лет в 10,2% наблюдений потребовалось проведение соногистерографии из-за того, что трансвагинальный ультразвук без контрастирования в конце цикла кровотечения оказался недостаточным, чтобы эффективно выделить характеристики и измерить толщину эндометрия [15]; у 64,7% пациенток толщина эндометрия составляла 5 мм или менее, в то время как 25,1% имели толщину эндометрия более 5 мм и, таким образом, подверглись СИФ, чтобы различить распространенные и очаговые изменения. Окончательный диагноз всей когорты выявил, что 79% больных имели дисфункциональное ановуляторное кровотечение, 13% — полипы, 3,5% — гиперплазию, 5,3% — подслизистую миому (хотя 33% имели сонографические признаки миомы, только 5,3% из них были подслизистыми).

Гистероскопия и раздельное выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса, безусловно, являются «золотым стандартом» диагностики и лечения АМК. Как и любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков соблюдения всех необходимых правил ее проведения. Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.

Таким образом, диагностическая оценка имеет первостепенное значение для успешной лечебной тактики и будет иметь важные последствия на этапе выбора методов лечения, в частности хирургической, медикаментозной или выжидательной тактики.

Лечение больных с кровотечением в перименопаузе

Лечение всегда должно быть направлено на остановку кровотечения и профилактику рецидива. После того как беременность и злокачественное новообразование будут исключены, пациенткам с ановуляторной дисфункцией, аденомиозом и гиперплазией эндометрия (в отсутствие анатомических аномалий матки и ее придатков), принимающих контрацептивы или МГТ, проводится лечение различными способами. Цель лечения пациенток с АМК — регулирование менструальных циклов, минимизация кровопотери, предотвращение усугубления анемии и улучшение качества жизни.

Лечение при тяжелых менструальных кровотечениях направлено на предотвращение усугубления анемии и снижение потребности в переливании крови. Для многих пациенток, не страдающих анемией, кровотечение является скорее вопросом «качества жизни», чем медицинской проблемой. Таким образом, для пациенток с дисфункциональным ановуляторным кровотечением важны уверенность в отсутствии серьезной проблемы и понимание того, что это нормальная ситуация при переходе от репродуктивного к перименопаузальному периоду жизни.

Контроль аномального маточного кровотечения должен включать следующие медикаментозные и немедикаментозные меры:

— негормональные медикаментозные препараты;

— НПВП;

— антифибринолитические средства;

— комбинированные пероральные контрацептивы;

— циклические или пролонгированные режимы прогестагенов;

— аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (при наличии миомы);

— селективные модуляторы рецептора прогестерона (при наличии миомы);

— внутриматочную систему с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ);

— гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса;

— аблацию или гистерорезектоскопию эндометрия;

— эмболизацию маточных артерий (при наличии миомы);

— гистерэктомию.

Фармакологическая (гормональная) терапия АМК

Согласно недавнему опросу, проведенному среди членов АКАГ, препаратами первой линии для лечения больных с АМК в США являются комбинированные пероральные контрацептивы (КОК). ВМС-ЛНГ стала следующим наиболее широко используемым вариантом [16]. КОК регулируют нарушения менструального цикла, возникающие в результате олигоменореи или ановуляции, и делают менструацию более предсказуемой. Они также могут уменьшить обильное менструальное кровотечение у большинства пациенток и считаются разумным вариантом для начального контроля ТМК. КОК менее эффективны для лечения ТМК у женщин с органической патологией. Менструальная кровопотеря снижается примерно на 50% у женщин, использующих КОК, и сокращение наиболее очевидно в течение первых двух дней менструации. Пролонгированные или непрерывные режимы приема КОК связаны со значительным сокращением кровотечения по сравнению с циклическим приемом КОК. Сокращение интервала без гормонов с 7 до 4 дней значительно уменьшает число дней кровотечения отмены в каждом цикле и увеличивает процент аменореи.

Многие пациентки, которые уже принимают КОК, испытывают то, что мы называем «прорывным кровотечением». Обычно корректировка дозы или типа таблеток снижает их частоту, но продолжающееся кровотечение такого характера должно служить причиной для дальнейшей диагностики сопутствующей органической патологии.

Для тех пациенток, у которых есть противопоказания к терапии эстрогенами, альтернативой может быть терапия прогестероном или ВМС-ЛНГ. Благодаря антипролиферативному влиянию левоноргестрела на эндометрий, продолжительность менструального кровотечения и кровопотеря снижаются. Этот эффект начинается в течение первого менструального цикла после введения устройства, и кровотечение со временем и постепенно становится менее обильным. Пациентки должны быть осведомлены о возможности прорывных кровотечений, которые встречаются в первые месяцы лечения. Аменорея встречается приблизительно в 30—40 и в 20—80% наблюдений в первые 12 мес после установки содержащего прогестин контрацептивного имплантата и ВМС-ЛНГ соответственно [17]. Использование депонированного медроксипрогестерона ацетата приводит к относительно высоким уровням аменореи, зависимой от дозы (примерно 90% в некоторых исследованиях) и традиционно широко применяется для подавления менструаций.

Нестероидные противовоспалительные препараты — ингибиторы простагландинсинтетазы

НПВП снижают синтез простагландинов. Простагландины могут играть роль в аберрантной неоваскуляризации, приводящей к маточному кровотечению. Пероральные НПВП являются средством для снижения ТМК. По сравнению с плацебо они уменьшают спастические менструальные боли и потерю менструальной крови на 25—33% [18]. Достоверных различий в эффективности снижения ТМК при использовании разных НПВП не выявлено. Мефенамовую кислоту в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней и ибупрофен 600 мг каждые 6 ч или 800 мг каждые 8 ч обычно назначают в течение первых 3 дней менструального цикла для снижения кровопотери и менструальных спазмов.

Транексамовая кислота — ингибитор фибринолиза

Транексамовая кислота обратимо блокирует места связывания лизина с плазминогеном, предотвращая взаимодействие полимеров плазмина и фибрина, что приводит к деградации фибрина, стабилизации сгустков и уменьшению кровотечения. Транексамовая кислота в сравнении с плацебо приводит к значительному снижению кровопотери — на 45—60%. Она используется в течение многих лет для снижения кровопотери и необходимости переливания крови во время и после хирургических процедур. Ее терапевтический эффект превосходит плацебо и приводит к значительному снижению идиопатических ТМК [19]. Транексамовая кислота не влияет на продолжительность кровотечения или облегчение незапланированных кровотечений. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration — FDA) одобрило применение транексамовой кислоты в дозе 1300 мг (2 таблетки по 650 мг) 3 раза в день перорально в течение 5 дней каждого менструального цикла [20]. Пероральная биодоступность транексамовой кислоты составляет всего около 35%, что делает необходимым частое введение. Во всех проанализированных исследованиях к недостаткам частого применения относят снижение приверженности к лечению у пациенток и повышенный риск побочных реакций желудочно-кишечного тракта (чаще всего тошноты, рвоты и диареи) [20]. Препарат противопоказан женщинам с повышенным риском тромбоэмболии.

К препаратам, уменьшающим проницаемость и ломкость сосудов, относится этамзилат в дозе 1—2 г/сут. Препарат снижает кровопотерю менее чем на 10%, эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

Нелекарственные подходы к лечению АМК (аблация эндометрия)

Аблация эндометрия является минимально инвазивной альтернативой для лечения ТМК, который хорошо удовлетворяет нуждам пациенток. Обычно его используют у пациенток, рефрактерных к медикаментозному лечению, и которые хотели бы избежать оперативного лечения (гистерэктомии). Хотя аблация эндометрия — менее инвазивная хирургическая альтернатива гистерэктомии, она не устраняет риск операции. Имеются данные, что в течение четырех последующих лет 38% женщин, которым проводили аблацию, подвергаются гистерэктомии [21]. Аблацию эндометрия следует считать альтернативой гистерэктомии, особенно у женщин старшего возраста, которые предпочли сохранить матку, но не у женщин, которые хотели бы сохранить фертильность. Возраст пациентки является важным предиктором успеха лечения. В отличие от оригинальной резектоскопической аблации эндометрия, несколько новых аблационных устройств имеют преимущество в том, что они выполняются амбулаторно. Тщательный отбор пациенток, по-видимому, является ключевым фактором в снижении риска развития рака эндометрия после аблации. В недавнем систематическом обзоре [22], в котором было проанализировано 22 наблюдения рака эндометрия после аблации, промежуток времени до постановки диагноза рака эндометрия различался от 2 нед до 10 лет после аблации эндометрия. Большинство пациенток имели симптомы постоянных кровотечений или боли после процедуры; 86% больных имеют такие факторы риска развития рака эндометрия, как ожирение, сложная атипическая гиперплазия эндометрия, сахарный диабет, артериальная гипертония и постменопауза. Таким образом, аблация эндометрия должна проводиться у тех женщин в пери- и постменопаузе, у которых существует низкий риск развития рака эндометрия, и которые имеют нормальные гистопатологические характеристики эндометрия, согласно предварительной оценке перед аблацией.

Нехирургическое лечение больных с миомой матки

Миома матки клинически проявляется у 30—35% женщин в возрасте после 35—40 лет и часто связана с аномальным маточным кровотечением. Хотя гистерэктомия остается распространенным методом лечения больных старшего возраста с миомой матки, необходимо обсудить другие методы лечения, чтобы женщины могли сделать осознанный выбор.

Комбинация клинических симптомов, размер и локализация миоматозных узлов и стремление пациентки к сохранению фертильности могут влиять на выбор метода лечения, предложенного и принятого пациенткой. Не существует медикаментозных методов, которые могли бы полностью излечить больную с миомой матки, но некоторые доступны для облегчения симптомов. У женщин в пременопаузе такие методы лечения используются с целью смягчения симптомов до наступления менопаузы.

Транексамовая кислота и мефенамовая кислота

Транексамовая кислота (рассмотренная выше) используется в качестве препарата терапии первой линии при ТМК и часто применяется у пациенток с малыми миомами, несмотря на небольшую доказанную эффективность [23]. Тем не менее безопасность и эффективность доказаны у женщин с миомами матки по сравнению с плацебо.

Мефенамовая кислота является НПВП, которую широко используют при дисменорее, что приводит к умеренному снижению ТМК у женщин без миомы, хотя она менее эффективна, чем транексамовая кислота. В настоящее время не было проведено исследований, доказывающих преимущества НПВП у женщин с миомой [18].

Левоноргестрел — высвобождающая внутриматочная система

ВМС-ЛНГ используют для лечения пациенток с ТМК [24, 25]. Исследования у пациенток с миомами продемонстрировали облегчение симптомов дисменореи и положительный эффект снижения кровопотери. Общая частота спонтанных экспульсий ВМС-ЛНГ составляет 9,6% в течение 3-летнего периода. Их частота увеличивается до 15,8% при наличии миомы матки.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона могут быть использованы до операции по поводу миомы, поскольку они уменьшают объем матки и размеры узла [26]. Они также снижают частоту железодефицитной анемии и уменьшают интраоперационную кровопотерю. Если размер матки таков, что запланировано рассечение средней линии, этого можно избежать у многих женщин посредством использования агонистов ГнРГ. Однако некоторые авторы утверждают, что эти препараты затрудняют миомэктомию, потому что разрушают тканевые плоскости, увеличивают риск рецидива и связаны с побочными эффектами в ситуациях, когда они не приносят пользы или когда доступны более дешевые альтернативные лекарства с меньшим числом побочных эффектов. Доказана эффективность лечения при миоме матки ГнРГ в перименопаузе. Адъювантная терапия должна быть начата одновременно с лечением аГнРГ для снижения гипоэстрогенных побочных эффектов, таких как вазомоторные симптомы и потеря минеральной плотности костной ткани при применении в течение более 6 мес у тех, кто не желает хирургического лечения.

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона

Улипристала ацетат (УПА) в настоящее время является единственным селективным модулятором рецепторов прогестерона (СМРП), доступным в некоторых странах. УПА индуцирует аменорею у 63,1% женщин и контролирует менструальное кровотечение у 91% в дозировке 5 мг/сут и у 71,3 и 92% соответственно в дозировке 10 мг/сут, хотя нерегулярное кровотечение часто встречается у пациенток с подслизистыми миомами. УПА также оказывает некоторое влияние на размер миомы, хотя и в меньшей степени, чем аГнРГ [27]. Потенциальное долгосрочное влияние УПА на эндометрий изучается из-за необычной гистологической картины доброкачественного «нефизиологического» изменения эндометрия, которая наблюдается у многих женщин, получавших УПА. Такое изменение называют ПМСИЭ (прогестерон-модуляторсвязанное изменение эндометрия). Частыми побочными эффектами использования селективных модуляторов рецепторов прогестерона являются головные боли, назофарингит, боль в животе и приливы. Антипрогестероновые свойства мифепристона также использовались для лечения больных с миомами и, как было показано, он эффективен в отношении уменьшения размера узлов и улучшения качества жизни только при низких дозировках.

Другие виды лечения

Другие методы лечения также могут использоваться, хотя они менее эффективны в отношении миомы. Те, которые индуцируют аменорею, например пероральные контрацептивы, норэтистерона ацетат, могут быть полезными. Были также проведены исследования с ингибиторами ароматазы, хотя побочные эффекты последних могут уменьшать их долгосрочное использование по этим показаниям.

Лучевая терапия: эмболизация маточной артерии

Эмболизация маточной артерии (ЭМА), выполненная специально подготовленным хирургом, представляет собой минимально инвазивный вариант лечения больных с миомой матки. Катетер вводится через бедренную артерию в паховой области под местной анестезией и направляется к маточным артериям под контролем флюороскопии. Маточная артерия блокируется с каждой стороны с использованием соответствующего эмболического агента. Цель ЭМА заключается в полном инфаркте всей ткани миомы при сохранении матки, яичников и окружающих тазовых структур.

Первоначально ЭМА использовали при массивном акушерском кровотечении. Процедура показана и при симптомной миоме, является альтернативой миомэктомии, поскольку позволяет сохранить матку при краткосрочном пребывании в больнице. Наиболее распространенной проблемой, связанной с ЭМА, является послеоперационная боль, которая обычно купируется анальгетиками. Рождение субмукозной некротизированной миомы, хронические выделения из влагалища и развитие преждевременной недостаточности яичников являются менее распространенными последствиями, связанными с ЭМА.

В недавно опубликованном Кокрановском обзоре сделан вывод, что ЭМА — это безопасное и эффективное лечение больных, имеющих связанные с миомой менструальные расстройства. Тяжелые осложнения были редкими. Поскольку влияние на фертильность и беременность все еще неясно, такой метод — это хороший вариант для большинства женщин в перименопаузе [28, 29]. ЭМА также связана с некоторым снижением функции яичников у женщин старше 45 лет, что может привести к менопаузе [30].

Хирургическое лечение (гистерэктомия)

Гистерэктомия — стандартное хирургическое лечение женщин, которые больше не планируют беременность. Хотя гистерэктомия — объемное хирургическое вмешательство для больных с миомой матки, оно приводит к ликвидации большинства симптомов, особенно связанных с расстройствами менструации, и имеет высокую степень эффективности [31].

Миомэктомия — это хирургическое вмешательство по удалению узла миомы и восстановлению структуры матки. Она используется как вариант, благоприятный для фертильности. Миомэктомия может быть связана со значительными кровотечениями, риском гистерэктомии, продолжительным послеоперационным восстановлением, постоперационным образованием адгезии и рецидивом миомы [32, 33].

Миомэктомия может выполняться открытым способом, лапароскопически или гистероскопически в зависимости от расположения узла миомы и мастерства хирурга. Кроме того, это может зависеть от размера и количества миоматозных узлов, которые могут быть удалены лапароскопически, и навыков, которые часто доступны только в специализированных подразделениях [34]. Эти ограничения также относятся к вагинальной миомэктомии. Гистероскопическая миомэктомия наиболее подходит для узлов диаметром менее 5 см, в случае, если большинство из них располагается в полости матки [35, 36]. Подслизистые узлы или узлы на ножке деформируют полость эндометрия и могут быть покрыты сосудами, которые разрушаются, что провоцирует нерегулярные кровотечения. Узлы диаметром менее 5 см могут быть извлечены гистероскопически, и процедуру в настоящее время облегчает разработка новых инструментов, которые повысили безопасность и выполнение самой процедуры. Если диаметр узла более 5 см, вмешательство может быть выполнено в два этапа и/или с предшествующим применением таких препаратов, как аГнРГ или СМРП, которые сократят размеры узла.

Злокачественные и предраковые заболевания

Несмотря на то что множество доброкачественных гинекологических заболеваний сопровождается аномальным кровотечением, оно также является распространенным симптомом рака эндометрия, гиперплазии и реже раком влагалища или даже вульвы.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия обычно удаляются, поскольку их потенциал озлокачествления является неопределенным, и они могут вызывать нерегулярное кровотечение. Удаление часто проводится под местной анестезией.

Лечение больных с гиперплазией эндометрия с низким злокачественным потенциалом

Наблюдения гиперплазии эндометрия с низким злокачественным потенциалом, ранее называемые простой или сложной гиперплазией без атипии, могут проводиться консервативно вместе с соответствующим образом рассчитанной повторной биопсией эндометрия для оценки регрессии. Однако чаще всего используются прогестагены, вводимые либо перорально, либо внутриматочно (ВМС-ЛНГ). Систематический обзор прогестагенов в лечении больных с гиперплазией свидетельствует, что ВМС-ЛНГ — высокоэффективный метод лечения при гиперплазии без атипии, с высоким уровнем успешности и приверженности больных к лечению [37, 38]. В отдельных случаях, например рецидивах, показана гистерорезектоскопия или реже гистерэктомия.

Лечение больных со сложной гиперплазией с атипией эндометрия

Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия обычно лечатся посредством тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии. В отдельных наблюдениях, особенно, когда нужно сохранить фертильность, используются высокие дозы прогестагенов.

Таким образом, аномальное маточное кровотечение у пациенток в перименопаузе часто встречается в клинической практике акушеров-гинекологов. К счастью, большинство наблюдений АМК не связаны со злокачественными новообразованиями или распространенными предраковыми состояниями, хотя они должны быть тщательно исключены в ходе диагностического обследования. Чаще всего кровотечение вызывает в основном беспокойство и отрицательно влияет на качество жизни. Все преимущества и недостатки различных диагностических манипуляций, а также медикаментозного и хирургического лечения были рассмотрены ранее, и после того как поставлен соответствующий диагноз, наиболее подходящее лечение для каждой отдельной пациентки должно быть успешно выполнено.

Суммируя изложенное, можно считать целесообразным выполнение следующего.

1. В отсутствие абсолютных показаний к оперативному вмешательству при АМК практически всегда следует начинать с медикаментозного лечения.

2. Не все маточные кровотечения на фоне приема МГТ нуждаются в лечении; выжидательную тактику можно применять после того, как будет исключена серьезная патология.

3. Любые терапевтические варианты должны учитывать пожелания пациентки в отношении сохранения фертильности и ее социальный статус.

4. Эмпирическое лечение следует начинать в случае, если результаты диагностических тестов все еще не получены или имеются трудности с постановкой точного диагноза.

5. Многие терапевтические методы приводят к аналогичным результатам, поэтому обязательно следует обсудить риски, преимущества и альтернативы доступных вариантов лечения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail; https://orcid.org/0000-0003-4911-719Х

Симптомы маточного кровотечения

• слабость;
• обморочное состояние;
• головокружение;
• тошнота;
• побледнение кожных покровов;
• тахикардия сердца;
• понижение артериального давления.

• обильное вытекание крови из влагалища;
• присутствие сгустков в кровяных выделениях;
• смена прокладки через каждые 2 часа, даже чаще;
• продолжительность кровотечения более 8 дней;
• усиление кровотечения после полового сношения;
• безболезненное выделение крови при дисфункциональном происхождении патологии;
• несовпадение начала кровотечения со сроком месячных.

Длительность менструации в норме не превышает 8 суток, а кровяные выделения, сохраняющиеся дольше нормального срока, являются патологическими. Нездоровыми следует считать влагалищные кровотечения, период между которыми составляет меньше 21 дня.

При менструации в день вытекает 80 – 120 мл крови, при маточном кровотечении суточный объем крови составляет более 120 мл.

Кровотечение во время климакса: что это?

В период менопаузы у женщин часто возникают кровянистые выделения, которые могут быть разными за интенсивностью, обилием, наличием болей и последствий. Кровотечения в этот период – это любые кровянистые выделения, которые должны насторожить пациентку. Они не являются нормой и требуют консультации врача. Для многих женщин период менопаузы – время, когда они забывают о себе, интимной жизни, посещении гинеколога. А появление таких выделений – «звоночек», который должен побудить представительницу прекрасного пола заняться своим здоровьем.

Менопауза имеет 3 этапы: пременопаузу (месячные еще могут иногда «бывать»), собственно менопаузу (когда идут последние «критические дни») и постменопаузу (период, который наступает после последней менструации). Во всех этих этапах появление кровянистых выделений вполне возможно. Но кровотечение в менопаузе лечение должно иметь адекватное, четко подобранное врачом. Не нужно заниматься решением этой проблемы самостоятельно. Даже если кровотечение было одноразовым, все равно нужно обследоваться.

Виды маточных кровотечений

Кровотечения из матки в зависимости от возраста пациенток разделяются на пять видов.

1. В период младенчества. В первую неделю жизни у новорожденной девочки из влагалища могут пойти незначительные кровяные выделения. Это не является патологическим явление, врачебное вмешательство ребенку не требуется. Младенческие кровотечения обусловлены резким изменением гормонального фона у появившейся на свет девочки, исчезают самостоятельно.
2. В период до полового созревания. В этот период влагалищные кровотечения у девочек отмечаются редко. Причиной патологического состояния чаще всего является гормонозависимая опухоль яичника, из-за которой половая железа синтезирует слишком много гормонов. В результате у девочки наблюдается ложное созревание репродуктивной системы.
3. В пубертатный период. Маточные кровотечения в период полового созревания, приходящегося на 12 – 18 лет, называются ювенильными.
4. В репродуктивный период. Кровотечения из матки, наблюдающиеся в период 18 – 45 лет, бывают органическими, дисфункциональными, прорывными, а также обусловленными беременностью и родами.
5. В климактерический период. В период угасания репродуктивной функции кровотечения из влагалища чаще всего связаны с патологиями половых органов или с уменьшением синтеза гормонов.

Дисфункциональные кровотечения

Этот тип маточных кровотечений, наблюдающихся в репродуктивный период, является самым распространенным. Патологическое состояние диагностируется и у девушек, и у пожилых женщин в период менопаузы. Причина дисфункциональных кровяных выделений происходит сбой синтеза половых гормонов эндокринными железами.

Эндокринная система, включающая гипофиз, гипоталамус, яичники и надпочечники, контролирует выработку половых гормонов. Если работа этой сложной системы дает сбой, то нарушается менструальный цикл, меняется длительность и обильность менструаций, повышается вероятность бесплодия и самопроизвольного аборта. Поэтому при любых изменениях менструального цикла нужно незамедлительно обратиться к гинекологу.

Дисфункциональные маточные кровотечения бывают овуляторными и ановуляторными. Овуляторное кровотечение проявляется изменением длительности и обильности выделения крови во время менструации. Ановуляторные кровотечения наблюдаются чаще, обуславливаются отсутствием овуляции из-за нарушения синтеза половых гормонов.

Органические кровотечения

Такие кровотечения вызываются либо тяжелыми патологиями репродуктивных органов, либо заболеваниями крови, либо серьезными нарушениями работы внутренних органов.

Прорывные кровотечения

Такие маточные кровотечения также называются ятрогенными. Они диагностируются после превышения дозировки и курса приема определенных медикаментов, частого использования гормональных противозачаточных препаратов, а также после операции по установке спирали и после иных хирургических манипуляций на органах репродуктивной системы.

При приеме гормональных препаратов обычно отмечаются скудные кровяные выделения , означающие, что организм адаптируется к синтетическим гормонам. В данной ситуации рекомендуется проконсультироваться с врачом насчет изменения дозировки медикамента.

В большинстве случаев при прорывном кровотечении гинекологи советуют пациенткам на определенное время увеличить дозировку гормонального средства. Если после этой меры количество выделяемой крови не уменьшается, а увеличивается, то нужно срочно пройти медицинское обследование. В данном случае причиной патологического состояния может быть серьезная болезнь репродуктивной системы.

Если маточное кровотечение возникло после установки спирали, то контрацептивное приспособление, скорее всего, травмировало стенки матки. В данной ситуации следует незамедлительно вынуть спираль и дождаться заживления маточных стенок.

Кровотечения, обусловленные беременностью и родами

В первые месяцы беременности кровотечения из матки являются признаком либо угрозы самопроизвольного аборта, либо внематочного нахождения плода. При этих патологических состояниях отмечаются выраженные боли в нижней части живота.

Беременной женщине, у которой началось маточное кровотечение, нужно незамедлительно обратиться к наблюдающему врачу.

При начинающемся самопроизвольном аборте плод можно спасти, если вовремя начать правильное лечение. На последних этапах выкидыша с беременностью придется распрощаться, в данном случае назначается выскабливание.

При внематочной беременности зародыш развивается в фаллопиевой трубе или шейке матки. Менструация задерживается, отмечаются некоторые симптомы беременности, однако в матке эмбрион не обнаруживается. Когда зародыш достигает определенной стадии развития, возникает кровотечение. В данной ситуации женщине требуется срочная медицинская помощь.

В третьем триместре беременности маточные кровотечения смертельно опасны и для матери, и для развивающегося в утробе ребенка.

Причинами патологического состояния на поздних сроках вынашивания плода являются предлежание или отслойка плаценты, разрыв маточных стенок. В данных случаях женщине экстренно нужна медицинская помощь, обычно проводится кесарево сечение. Пациентки, у которых высок риск вышеперечисленных патологий, должны лежать на сохранении.

Маточное кровотечение может возникнуть и во время родов. В данном случае его причинами могут быть следующие патологические состояния:

• предлежание плаценты;
• нарушение свертываемости крови;
• низкая сократительная способность матки;
• отслойка плаценты;
• застрявший в матке послед.

Если кровотечение из матки возникло спустя несколько дней после родов, то нужно незамедлительно вызвать скорую помощь. Молодой маме потребуется экстренная госпитализация.

Препарат Транексам при маточном кровотечении (отзывы женщин)

Этот препарат для остановки маточного кровотечения пользуется большой популярностью и по праву считается первой помощью для женщин, если у них есть проблемы. Ваш врач пропишет лекарства как от кровотечения, так и для его предотвращения, например, если женщине предстоит операция.

Препарат выпускается в форме таблеток или жидкости для инъекций в вену. Если маточное кровотечение умеренное, достаточно приема препарата в форме таблеток, при обильном — инъекции будут более эффективными.

Препарат влияет на свертываемость крови, эффективно и быстро останавливая кровотечение. И большинство женщин, столкнувшихся с этой проблемой, в своих отзывах в основном просто довольны тем, как она работает. Побочных эффектов также нет, кроме индивидуальной непереносимости и противопоказаний.

Первая неотложная помощь до приезда врачей

Обильное кровотечение из влагалища нужно остановить или хотя бы уменьшить до приезда врачей. Это вопрос жизни и смерти женщины. В большинстве случаев при грамотной первой помощи кровотечение прекращается, но в 15% случаев патологический процесс завершается летально.

Каждая женщина должна знать, как помочь себе до приезда медиков, что можно делать, а что нельзя.

Больная женщина, дожидаясь врачей в домашних условиях, должна сделать следующее:

• лечь на спину, убрать из-под головы подушку;
• подложить под голени высокий валик, сделанный из полотенец или одеяла;
• положить на живот бутылку с холодной водой или заполненную льдом грелку;
• выпить холодной негазированной воды.

Категорически запрещается:

• находиться в стоячем и сидячем положении;
• лежать, прижав ноги к животу;
• принимать горячую ванну;
• делать спринцевания;
• класть грелку на живот;
• употреблять горячие напитки;
• принимать какие-либо медикаменты.

Причины носового кровотечения

Чтобы разобраться в причинах кровотечения, следует знать анатомическое строение носа и его функции. Нос и полость носа относятся к верхним отделам дыхательной системы. Когда мы делаем вдох, воздух в носу очищается, согревается и увлажняется. Вазомоторную функцию выполняет обширная сосудистая сеть, находящаяся в нем. Когда в нос попадает холодный и сухой воздух, сосуды расширяются, становятся полнокровными, благодаря чему слизистая утолщается и пропускает меньше воздуха, чтобы успеть его согреть и увлажнить. Противоположные процессы происходят при поступлении теплого увлажненного воздуха.

Сосуды в полости носа берут начало от системы наружной и внутренней сонной артерии. Они отвечают за кровоснабжение передних отделов перегородки носа. Слабым местом сосудистой системы носа предстают анастомозы – места соединения капилляров из систем наружной и внутренней сонной артерии. Таких мест в полости носа два, и оба они расположены в области перегородки носа. В передних отделах это сосудистый пучок Киссельбаха (LocusKisselbahi), в задних отделах это Пучок Вудруфа (plexusWoodruff). У сосудов в области анастомозов тонкая стенка, покрытая сверху тонкой слизистой оболочкой полости носа. Поэтому незначительные травмы, повышение давления, сухой холодный воздух, вызывают повреждение этих сосудов.

Распространенная причина носового кровотечения — травмы. Такие кровотечения называются посттравматическими. Но, кроме травматических, существуют еще ятрогенные причины. Они представляют собой носовое кровотечение после операций, манипуляций в полости носа (пункции, катетеризации), установки назогастральных или назотрахеальных зондов при наркозе или промывании желудка, эндоскопическом исследовании полости носа.

Искривленная перегородка носа, аденоидные вегетации, аневризмы сосудов носовой полости, онкологический процесс или новообразования в носу – все это факторы риска.

Заболевания внутренних органов, болезни сердечно-сосудистой системы также могут стать причиной носового кровотечения. Чаще всего оно встречается у больных с гипертонической болезнью при повышении давления. В случае неправильно подобранной терапии и несоблюдении пациентом рекомендаций врача для стабилизации давления происходят скачки, которые приводят к повреждению сосудов.

Нередки случаи носового кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови).

Разрывы капилляров слизистой могут также происходить при:

• простудных заболеваниях;
• приеме наркотических препаратов;
• частом применении сосудосуживающих препаратов;
• нахождении в сухом и холодном климате;
• перегревании организма (солнечный удар);
• при авитаминозах (дефицит витамина С);
• при злоупотреблении алкоголем;
• быстром погружении в воду или подъеме на гору.

Медикаментозная терапия

Лечение заболеваний, вызвавших кровотечение из матки, осуществляется в стационарных условиях. Дополнительно врач назначает пациентке медикаменты, помогающие остановить кровь.

Кровоостанавливающие лекарства принимаются только по рекомендации медицинского специалиста, прием препаратов по собственному усмотрению категорически запрещается.

Ниже приводится список медикаментов, наиболее часто используемых для остановки кровотечения.

• Этамзилат. Данный препарат стимулирует синтез тромбопластина, изменяет проницаемость кровеносных сосудов. Свертываемость крови увеличивается, в результате кровотечение ослабляется. Медикамент предназначается для внутримышечных инъекций.
• Окситоцин. Гормональное лекарственное средство, часто применяемое во время родов для улучшения сократительной способности матки. В результате сокращения маточной мускулатуры кровотечение останавливается. Препарат окситоцин назначается для внутривенного введения с добавлением глюкозы, имеет большой перечень противопоказаний.
• Аминокапроновая кислота. Это лекарственное вещество не дает тромбам растворяться под воздействием определенных факторов, за счет этого уменьшается кровотечение. Лекарство либо принимается перорально, либо вводится внутривенно. Лечение аминокапроновой кислотой маточных кровотечений осуществляется под тщательным врачебным надзором.
• Викасол. Препарат основан на витамине K. При дефиците в организме этого витамина ухудшается свертываемость крови. Медикамент назначается пациенткам, у которых отмечается склонность к маточным кровотечениям. Однако действовать витамин K начинает лишь спустя 10 – 12 часов после попадания в организм, поэтому использовать препарат для остановки крови в экстренных случаях нецелесообразно.
• Кальция глюконат. Препарат назначается при дефиците в организме кальция. Дефицит повышает проницаемость сосудистых стенок, ухудшает свертываемость крови. Данное лекарственное средство тоже не подходит для применения в экстренных случаях, но используется для укрепления кровеносных сосудов у пациенток, склонных к кровотечениям.

Классификация кровотечений во время климакса

Кровотечения при менопаузе бывают разными и их можно поделить на типы. Это:

• Органические. Такие кровянистые выделения, связанные из болезнями почек, печени, репродуктивной и кровеносной системы.
• Ятрогенные. Такие кровотечения возникают из-за того, что пациентка принимает какие-то препараты.
• Маточные кровотечения по дисфункциональному типу. Они связаны с тем, что есть дисбаланс в работе репродуктивной системы, проблемы с гормонами.

Можно также выделить такие маточные кровотечения при климаксе:

• Меноррагии – такие кровотечения характеризуется длительностью больше 7 дней и большой обильностью выделений. Кровянистые выделения возникают согласно специфическому циклу. Женщина уже знает, когда примерно их ожидать.
• Метроррагии. Кровотечения такого вида характеризируются небольшим объемом крови, но возникают спонтанно.
• Менометроррагии. Такие выделения появляются без цикличности, в любое время, но они имеют большой обьём выделений.
• Полименорея. Это выделения, которые не могут считаться менструацией, но при этом появляются с некой цикличностью. Обычно их промежуток составляет 21 день, но не больше.

В любом случае лечение кровотечения при менопаузе должно быть назначено исключительно доктором после тщательного обследования. Не зависимо от того, какой вид кровянистых выделений присутствует, такое состояние не может остаться незамеченным.

Лечение народными средствами

Для остановки и предупреждения маточных кровотечений можно использовать отвары и настои лекарственных растений. Ниже перечисляются наиболее популярные и эффективные народные рецепты для остановки крови.

• Настой тысячелистника. Нужно взять 2 чайных ложки высушенного растительного сырья, залить стаканом кипятка. Раствор настаивается около часа, затем процеживается. Настой принимается по четверти стакана 4 раза в день до еды.
• Отвар крапивы. Берется столовая ложка высушенных крапивных листьев, заливается стаканом кипятка. Раствор кипятится на медленном огне 10 минут, затем процеживается. Готовый отвар принимается по столовой ложке 3 раза в день до еды.
• Настой пастушьей сумки. Берется столовая ложка высушенного растительного сырья, заливается стаканом кипятка. Емкость с раствором укутывается теплым полотенцем, оставляется на час для настаивания. Готовый настой процеживается, принимается по столовой ложке 3 раза в день до еды.

Нужно помнить, что народные средства не могут быть полноценной заменой медикаментам, применяются только как дополнение к основной терапии.

Перед использованием растительных средств обязательно следует проконсультироваться с медицинским специалистом, чтобы исключить непереносимость лекарственного растения и другие противопоказания.

Можно ли избежать частых носовых кровотечений?

Существуют внешние и внутренние факторы, провоцирующие кровотечения из носа. Следовательно, чтобы не допустить этого, следует избегать этих факторов или принять меры по лечению провоцирующих заболеваний.

Внешние факторы:

• частое использование сосудосуживающих препаратов,
• сухой, холодный или загрязненный воздух.

Внутренние факторы:

• артериальная гипертензия,
• искривленная носовая перегородка,
• новообразования носовой полости.