Миндалины
(
tonsillae
) — скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки на границе носовой, ротовой полостей и глотки. В зависимости от расположения различают небные Миндалины (tonsillae palatinae), глоточную Миндалину (tonsilla pharyngea), язычную Миндалину (tonsilla lingualis), трубные Миндалины (tonsillae tubariae). Они образуют основную часть глоточного лимфоэпителиального кольца Пирогова — Вальдейера (рис. 1). Помимо Миндалин, в это кольцо входят скопления лимфаденоидной ткани, заложенные в слизистой оболочке наружных отделов задней стенки ротоглотки, параллельно небно-глоточным дужкам, так наз. боковые валики глотки, а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке глотки (folliculi lymphatici pharyngei). Миндалины являются частью единого лимфоэпителиального аппарата, развивающегося в слизистой оболочке пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем в виде солитарных лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici solitarii) или групповых лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici aggregati). В процессе филогенеза скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке на границе глотки и полостей рта и носа в виде Миндалин впервые отмечается у млекопитающих.
Эмбриология
Рис. 1. Схематическое изображение (сагиттальный разрез) носовой, ротовой полостей и глотки: 1 — язычная миндалина; 2 — небная миндалина; 3 — глоточная (носоглоточная) миндалина; 4 — трубная миндалина; 5 — рассеянные лимфатические фолликулы в слизистой оболочке задней стенки глотки. Рис. 2. Схематическое изображение анатомических вариантов небных миндалин (по К. А. Орлеанскому с некоторыми изменениями): 1 — свободная, выступающая в зев миндалина; 2 — устье добавочной внутринебной миндалины; 3 — добавочная внутринебная миндалина; 4 — синус Туртюаля; 5 — мышечная стенка ямки миндалины; 6 — капсула миндалины; 7 — треугольная складка; 8 — миндалина, ущемленная в небных дужках; 9 — верхний угол ямки миндалины; 10 — большая небная долька.
Закладка Миндалин происходит во внутриутробном периоде развития в области головной кишки. В их закладке и развитии наблюдается определенная последовательность. Прежде всего возникает небная, затем глоточная, язычная и трубная М. Небные М. закладываются на дне второго жаберного кармана в конце 2-го — начале 3-го месяца в виде выпячивания энтодермы. Последняя дает начало эпителиальному покрову и системе крипт М. Из окружающей мезенхимы развивается лимфоидная ткань М. На 8-м месяце внутриутробного развития плода появляются лимфатические фолликулы М. (folliculi lymphatici tonsillares), а к концу 1-го месяца жизни ребенка в них возникают центры размножения (centrum multiplicationis). Глоточная М. закладывается на 3—-4-м месяце в виде 4 — 6 складок слизистой оболочки в области свода глотки. На 6-м месяце впервые возникают лимф, фолликулы, на 2 — 3-м месяце после рождения — центры размножения. Язычная М. закладывается как парное образование на 5-м месяце в виде продольных складок слизистой оболочки корня языка. На 6-м месяце складки фрагментируются, на 7-м месяце возникают фолликулы, на 3 — 4-м месяце после рождения — центры размножения. Трубные М. закладываются на 8-м месяце в виде отдельных скоплений лимфоцитов в окружности глоточного отверстия слуховой трубы. К рождению ребенка формируются фолликулы, на первом году жизни — центры размножения.
Осложнения
Хронический тонзиллит очень опасен из-за быстро возникающих осложнений. Самыми тяжелыми из них являются заболевание сердца – миокардит, воспаление суставов – ревматизм и серьезное поражение почек – гломерулонефрит.
Некоторые токсины, которые вырабатываются микробами в миндалинах и потом попадают в кровь, могут повреждать хрящевую и связочную ткань. В результате возникает воспаление и болевые ощущения в мышцах и суставах. Другие токсины нередко вызывают стойкое повышение температуры, изменения в анализах крови, утомляемость, депрессию, сильные головные боли.
Хронический тонзиллит может оказывать влияние на работу такого жизненно важного органа как сердце. В миндалинах часто паразитирует бета-гемолитический стрептококк группы А, белок которого очень похож на белок, который имеется в соединительной ткани сердца. Из-за этого иммунная система может проявить ответную агрессию не только к появившемуся стрептококку, но и собственному сердцу. В результате возникает нарушение сердечного ритма, пролапсы сердечных клапанов, вплоть до развития сильнейшего миокардита и бактериального эндокардита.
По той же самой причине под большой угрозой находятся суставные поверхности и почечная ткань. К великому сожалению развитие таких заболеваний как ревматоидный артрит и гломерулонефрит крайне высоки.
Из-за того, что в миндалинах длительное время находиться очаг инфекции возникает извращение реактивности организма, в результате чего происходят аллергические сдвиги. В некоторых случаях проведение всего одного курса, прописанного врачом, позволяют избавиться от зуда и высыпаний аллергического характера, а в некоторых случаях прекратить развитие приступов бронхиальной астмы.
Анатомия
Небная
Миндалина — парное образование, расположенное в ямках Миндалин (fossae tonsillares) боковых стенок зева между небно-язычной дужкой (areus palatoglossus) и небно-глоточной дужкой (areus palatopharyngeus). Она имеет овальную форму, ее длинная ось проходит сверху вниз и несколько спереди назад. У новорожденного размер небной М. в вертикальном направлении 10 мм, в поперечном 9 мм, толщина 2,1 мм; у взрослого соответственно 15—30 мм, 15—20 мм, 12—20 мм. В небной М. различают две поверхности: внутреннюю (свободную) и наружную, обращенную к стенке зева. Внутренняя поверхность неровная, покрыта слизистой оболочкой, имеет 8—20 неправильной формы миндаликовых ямочек (fossulae tonsillares), являющихся устьями миндаликовых крипт (cryptae tonsillares), к-рые, разветвляясь, пронизывают толщу М. Крипты увеличивают площадь свободной поверхности каждой небной М. до 300 см2. При глотании небные М. несколько смещаются, а их крипты освобождаются от содержимого. Наружная поверхность небных М. покрыта капсулой (capsula tonsillae) толщиной до 1 мм; на ней лежит слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, к-рая спускается вниз до корня языка, спереди сообщается с клетчаткой небно-язычной дужки, вверху — с подслизистой основой мягкого неба. У взрослого расстояние до внутренней сонной артерии от верхнего полюса небной М. составляет 28 мм, от нижнего полюса 11—17 мм, до наружной сонной артерии соответственно 41 мм и 23—39 мм. Верхний угол ямки М. остается свободным и называется надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillaris). Иногда здесь находится добавочная небная М.— небная долька небной М., к-рая может заходить глубоко в мягкое небо и не иметь непосредственной связи с основной небной М. (рис. 2). В этих случаях она представляет собой добавочную внутринебную М. (tonsilla intrapalatina accessoria), к-рая обычно содержит глубокую ветвистую крипту — синус Туртюаля (sinus Tourtuali), играющий определенную роль в патологии М.
Глоточная
М. (син.: носоглоточная М., миндалина Лушки, третья М.) находится на границе верхней и задней стенок глотки (см.), имеет вид пластинки округлой формы с расходящимися на ее поверхности 4—8 складками слизистой оболочки, выступающими в полость носоглотки. Глоточная М. хорошо развита только в детском возрасте, с началом полового созревания наступает ее обратное развитие.
Язычная
М. (син. четвертая М.) располагается в области корня языка (см.), занимая почти всю поверхность корня языка. Форма ее чаще овоидная, поверхность неровная, на слизистой оболочке, разделенной бороздами на ряд складок, располагаются язычные фолликулы (folliculi linguales). Крипты М.— неглубокие, на дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез, секрет к-рых способствует промыванию и очищению крипт. У новорожденного язычная М. хорошо развита, ее размер — продольный 6 мм, поперечный 9 мм. После 40 лет происходит постепенная редукция язычной М.
Трубная
М.— парное образование, представляющее собой скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки носоглотки у глоточного отверстия евстахиевой трубы (см. Слуховая труба). У новорожденного трубная М. хорошо выражена, в длину ок. 7,5 мм, в поперечнике ок. 3,5 мм. Наибольшего развития трубная М. достигает в 5—7 лет, в дальнейшем она постепенно атрофируется и становится почти незаметной.
Рис. 3. Схематическое изображение кровоснабжения небной миндалины: 1 — наружная сонная артерия; 2 — верхнечелюстная артерия; 3 — нисходящая небная артерия; 4 — восходящая глоточная артерия; 5 — восходящая небная артерия; 6 —лицевая артерия; 7 — язычная артерия; 8 — верхняя щитовидная артерия; 9 — общая сонная артерия; 10 — внутренняя сонная артерия; 11 — небная миндалина.
Кровоснабжение Миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца, в том числе небной М. (рис. 3), осуществляется артериальными ветвями (аа. tonsillares), отходящими непосредственно от наружной сонной артерии или ее ветвей: восходящей глоточной (a. pharyngea ascendens), язычной (а. lingualis), лицевой (a. facialis), нисходящей небной (a. palatina descendens). Вены М. формируются в паренхиме, сопровождают артерии и впадают в глоточное венозное сплетение (plexus venosus pharyngeus), язычную вену (v. lingualis), крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus). Приводящих лимф, сосудов М. не имеют. Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимф, узлы: околоушные, заглоточные, язычные, Поднижнечелюстные. Иннервация М. осуществляется ветвями V, IX, X пар черепных нервов, шейной части симпатического ствола. В подэпителиальном слое соединительнотканных перегородок, паренхиме М. находятся отдельные нервные клетки, их скопления, мякотные и безмякотные нервные волокна, различного вида нервные окончания, обширные рецепторные поля. Кровоснабжение и иннервация М. меняются с возрастом .
Формы заболевания
- рецидивирующая форма, то есть с часто повторяющимися ангинами;
- затяжная форма, когда воспалительный процесс в нёбных миндалинах, характеризуется вялым и длительным течением;
- компенсированная форма, когда эпизодов ангины и обострения тонзиллита не наблюдается долгое время.
Хронический тонзиллит является самым распространенным заболеванием среди всех заболеваний глотки и одним из самых распространённых заболеваний всех ЛОР органов, наряду с таким диагнозом как острый гайморит.
Хроническим тонзиллитом может страдать как взрослое, так и детское население, с момента начала развития нёбных миндалин (с 2-3 лет). Причем частота возникновения этого заболевания именно в детском возрасте намного выше.
Некоторые заболевания дыхательных путей можно также отнести к социальным болезням. Например, гайморит и тонзиллит как раз в их числе. Плохая экология, стресс, недосыпания, переутомления, однообразное и скудное питание, а также плохая наследственность являются предрасполагающими факторами к развитию болезни.
Гистология
Рис. 4. Схема строения небной миндалины: 1 — капсула; 2 — перекладины миндалины; 3 — лимфатические фолликулы миндалины; 4 — паренхима миндалины; 5 — многорядный плоский эпителий зевной поверхности миндалины, продолжающийся в крипты; 6 — выходные отверстия миндаликовых крипт.
Состоят М. из стромы и паренхимы (рис. 4). Строма образует соединительнотканный каркас М., сформированный коллагеновыми и эластическими волокнами. Они образуют по окружности М. капсулу (оболочку), от к-рой в глубь М. отходят соединительнотканные перекладины (трабекулы). В толще перекладин находятся кровеносные и лимф, сосуды и нервы М., а иногда и секреторные отделы небольших слюнных желез. Паренхима М. представлена лимфоидной тканью (см.), клеточной основой к-рой являются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. Элементы лимфоидной ткани образуют местами округлой формы скопления — фолликулы, к-рые располагаются параллельно эпителию вдоль свободной поверхности М. и вдоль крипт. Центры фолликулов могут быть светлыми — так наз. центры размножения, или реактивные центры. Свободная поверхность М. покрыта слизистой оболочкой с многорядным плоским неороговевшим эпителием. В области крипт он тоньше, а местами нарушен, базальная мембрана также фрагментирована, что способствует лучшему контакту лимфоидной ткани с окружающей средой.
Виды операций по удалению миндалин
Классический
Хирург устанавливает роторасширитель и отделяет ткань миндалин вместе с капсулой от окружающих тканей «тупым» путем при помощи распатора. Кровотечение останавливают, сосуды прижигают электрокоагулятором или лазером. Весь процесс занимает от 15 до 40 минут.
Электрокоагуляция
Рисунок 1. Разрез у основания миндалины при электрокоагуляции. Источник: Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery / Open-i (Attribution 4.0 International)
Вместо скальпеля используют электрод с высокочастотным током. Сосуды «завариваются», поэтому кровопотеря минимальная. Восстановление может занять больше времени — из-за сопутствующих травм окружающих тканей.
Удаленные миндалины. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery / Open-i (Attribution 4.0 International)
Криодеструкция
Миндалины замораживают жидким азотом. В результате они становятся бледными, плоскими и затвердевают, а через день отмирают и постепенно отторгаются. Метод рекомендуется пациентам с повышенным риском кровотечений (при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии и др.), тяжелой сердечной недостаточности и эндокринной патологии.
Важно! Криохирургический метод применяется в виде серии процедур длительностью до 1,5 месяцев. За это время возможен рецидив заболевания, если не вся ткань миндалины была разрушена. К криохирургии прибегают, когда классическое хирургическое вмешательство невозможно.
Ультразвуковая деструкция
Высокочастотные звуковые колебания разогревают ткани, чтобы не было кровотечения. В отличии от воздействия жидким азотом или электричеством, окружающие ткани почти не повреждаются. Ультразвуковой метод – один из самых малотравматичных.
Радиоволновая деструкция
Внутри гланд устанавливают зонд, который генерирует радиоволны. Они выпаривают отсюда воду и вызывают рубцевание. Абляцию можно повторять несколько раз. Наркоз тут не нужен – только местная анестезия или легкая седация. Восстановление проходит быстро, но радикальное удаление миндалин практически невозможно . Поэтому радиоволновую терапию используют при их гипертрофии, но не при хроническом тонзиллите, когда требуется радикальное вмешательство .
Холодноплазменная деструкция
Относительно новый метод удаления небных миндалин. Основан он на свойстве холодной плазмы (радиочастотной энергии, преобразованной в ионную диссоциацию) разъединять молекулярные связи в тканях без выделения тепловой энергии. Плазма называется холодной, потому что вызывает минимальный нагрев тканей, а значит, боль после операции будет незначительной , восстановление – легким и быстрым. Метод малотравматичен и может применяться для частичного или полного удаления гланд.
Удаление лазером
Лазерная тонзиллэктомия может быть полной или частичной (с подрезанием верхних слоев гланд). Применяют разные виды лазера – углеродный, инфракрасный и др. Удаляются только патологические ткани, а здоровые не затрагиваются. Среди других преимуществ – одномоментное отделение миндалины от подлежащих тканей с коагуляцией сосудов, что снижает риск кровотечения и инфицирования.
Физиология
Имея общее с другими лимф, органами строение (см. Лимфоидная ткань), М. выполняют и аналогичные функции — кроветворную (лимфоцитопоэз) и защитную (барьерную). Фолликулярный аппарат, заложенный в слизистых оболочках, является лимфоидным барьером, биол, роль к-рого — обезвреживание токсических веществ и инф. агентов, попадающих на слизистые оболочки из окружающей среды. В М. человека имеются как тимусзависимая, так и тимуснезависимая популяции лимфоцитов (см.), к-рые осуществляют реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета (см.). М. являются периферическим органом иммунитета, имеющим нек-рое своеобразие. Во-первых, они имеют лимфоэпителиальное строение, во-вторых, являются входными воротами для микробного антигена и, в-третьих, в них отсутствуют приводящие лимф, сосуды. Известно, что М. содержат клетки, продуцирующие антитела класса IgE, к-рые, как предполагают, выполняют защитную функцию. Показано, что лимфоциты лимфоидной ткани М. вырабатывают интерферон (см.), являющийся неспецифическим фактором противовирусного иммунитета.
Методы исследования
Рис. 5. Исследование миндалин путем ротации их шпателем: 1 — левая небная миндалина (правая — симметрична ей на рисунке) с раскрытыми устьями лакун, откуда выходит их содержимое; 2 — небноязычные дужки; 3 — шпатели.
Миндалины можно осмотреть при задней риноскопии (см.) — глоточную и трубные, при фарингоскопии (см.) — небные, язычную, боковые валики и лимфоидные фолликулы (гранулы) задней стенки глотки. Применяется метод пальпации, зондирования лакун. Небные М. исследуют путем их ротации или вывихивания с помощью двух шпателей, определяют содержимое лакун и его характер. В лакунах М. здорового человека содержимого обычно нет. Ротация М. производится тонзиллоротатором или проволочным шпателем, к-рым надавливают на небно-язычную (переднюю небную) дужку, что влечет за собой поворот М. свободной поверхностью вперед. При этом устья лакун раскрываются и оттуда выдавливают их содержимое — пробки, гной (рис. 5).
Патология
Аномалии развития
. К аномалиям развития относятся небная долька и добавочная небная М. Иногда вместо одной небной М. на каждой стороне развиваются две М. Описаны добавочные висящие на ножке дольки. Как правило, эти аномалии лечения не требуют.
Повреждения
— ожоги, ранения М.— изолированно встречаются редко; чаще они сочетаются с внутренними и наружными повреждениями глотки (см.).
Инородные тела
— чаще всего рыбные косточки, к-рые могут внедряться в ткань М., вызывая боль при глотании. Удаляют их пинцетом или специальными щипцами. После удаления рекомендуется дезинфицирующее полоскание, щадящая диета в течение одного-двух дней (см. Инородные тела, глотки).
Заболевания
Рис. 6. Схематическое изображение первого этапа операции тонзиллотомии: гиперплазированный участок левой небной миндалины захвачен кольцом тонзиллотома.
Острое заболевание небных М.— острый
тонзиллит
, или ангина
(см.). Хрон, воспаление небных М.— тонзиллит (см.). У детей встречается гиперплазия небных М.; признаки воспаления при этом отсутствуют. М. лишь увеличены в размерах. Если гиперплазия вызывает затруднение дыхания или глотания, детям делают операцию — тонзиллотомию (рис. 6), т. е. частичное отсечение выступающей части М. Перед операцией необходимо проведение полного клин, обследования.
Операция малоболезненна, чаще всего делается без анестезии, амбулаторно, специальным инструментом — гильотинообразным ножом — тонзиллотомом, размер к-рого подбирают соответственно величине удаляемой М. Гиперплазия небных М. в большинстве случаев сопровождается разрастанием аденоидной ткани носоглотки, поэтому тонзиллотомия часто сочетается с аденотомией (см. Аденоиды). Кровотечение после тонзиллотомии обычно незначительное и быстро прекращается. Ребенок должен оставаться под наблюдением врача 2—3 часа. Рекомендуется 1—2 дня соблюдать постельный режим, затем 3—4 дня — полупостельный. Пища должна быть жидкая и кашицеобразная, комнатной температуры.
Острое воспаление глоточной М., или острый аденоидит
(см.), наблюдается преимущественно у детей. При этом в воспалительный процесс может вовлекаться и трубная М. Воспаление носит катаральный, фолликулярный или фибринозный характер. В связи с анатомической близостью устья слуховой трубы могут присоединиться симптомы тубоотита (см.).
Значительно реже встречается изолированное заболевание язычной М. Оно возникает у лиц среднего и пожилого возраста, может сопровождаться абсцессом язычной М.; протекает с высокой температурой, затруднением глотания и речи, отмечается резкая болезненность при высовывании языка.
При ангине боковых валиков глотки воспаление возникает в лимфоидных фолликулах, разбросанных по задней стенке, и в боковых лимфоидных валиках (столбах). Нередко присоединяется беловатый точечный налет на отдельных фолликулах задней: стенки глотки.
Заболевание лимфоидной ткани гортани называется гортанной ангиной
; она проявляется высокой температурой, общим недомоганием, резкой болью при глотании пищи и ощупывании области гортани. Часто видны налеты, может быть отек наружного кольца гортани (см. Ларингит).
Кроме первичного поражения Миндалин, изменения в лимфоидной ткани глоточного кольца возникают при заболеваниях крови. При лейкозах (см.), инфекционном мононуклеозе (см. Мононуклеоз инфекционный), лимфогранулематозе (см.) увеличение небных М. может вызвать затруднение дыхания и глотания. Возможны также язвенные изменения в небных М. типа некротической ангины.
При сифилисе небные М. поражаются во всех стадиях заболевания. Имеются описания твердого шанкра М.: на ограниченно гиперемированном фоне в верхнем отделе М. появляется твердый инфильтрат с безболезненной эрозией в центре, к-рая вскоре превращается в язву с уплотненными краями и дном; поражение одностороннее, характерен регионарный лимфаденит (см.). Во II стадии сифилиса возникает сифилитическая ангина: на М. появляются круглые или овальные бляшки, отдельные и сливные, возвышающиеся над поверхностью М., окруженные красноватым ободком, легко изъязвляющиеся; характерна двусторонность поражения; вся М. увеличена, плотна, покрыта налетом; на слизистой оболочке в углах рта, на небных дужках, по краю языка обнаруживаются папулы. В III стадии гумма может привести к распаду М., что угрожает кровотечением из крупных сосудов. Лечение — см. Сифилис.
Первичный туберкулез М. встречается редко, основной его симптом— затруднение глотания и носового дыхания в результате сопутствующей гиперплазии М. Вторичное поражение М. может наблюдаться у больных туберкулезом легких. Обе формы могут протекать скрыто, имитируя банальный хрон, тонзиллит. Лечение — см. Туберкулез.
Особенности состояния при увеличенных гландах без температуры
Даже при нормальной температуре тела, но при наличии патологических процессов в организме, человек может чувствовать себя совершенно нездорово. Воспаление миндалин без температуры, независимо от причин, может мешать нормальному образу жизни и сопровождаться:
- головной болью;
- болью в горле;
- отсутствием аппетита;
- трудностями с глотанием;
- сухостью и першением в горле;
- увеличением лимфатических узлов и болезненностью при их пальпации;
- усталостью, разбитостью, сонливостью, сниженной работоспособностью, раздражительностью.
